ДОА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (омартроз + импинджмент + тендинопатия)
Status localis: Осмотр области плечевого пояса и плеча. Кожные покровы над суставом обычной окраски, без гиперемии и трофических изменений. Местная температура не повышена. Контуры сустава сглажены за счет умеренного периартикулярного отека, распространяющегося на область дельтовидной мышцы и латеральный отдел надплечья. Гипотрофии дельтовидной и надостной мышц не выявлено, тонус снижен незначительно.
Пальпаторно: Локальная болезненность в проекции суставной щели по передне-верхней поверхности, в области межбугорковой борозды (сухожилие длинной головки бицепса), а также в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку плечевой кости. Определяются плотные миофасциальные триггерные точки в толще надостной и трапециевидной мышц (верхняя порция), иррадиирующие в боковую поверхность плеча. Тест на сдавление суставной капсулы при приведении плеча усиливает боль. Объем движений: Активная и пассивная абдукция ограничена до 60–70°, далее – боль (положительный симптом болезненной дуги). Наружная ротация ограничена до 30° (норма 80°), внутренняя ротация болезненна. Тест Jobe: положительный.
Нейроваскулярный статус: Пульсация a. radialis и a. brachialis сохранена, удовлетворительного наполнения. Тактильная и болевая чувствительность по корешковым зонам С5–С6 сохранена. Симптомы натяжения нервных стволов (Тест Сперлинга, тест с отведением плеча и ротацией головы) – сомнительные.
DS: M19.0, M65.8 - Деформирующий остеоартроз плечевого сустава (омартроз), стадия I-II, НФС 1-2. Осложненный субакромиальным импинджмент-синдромом, тендинопатией надостной мышцы и сухожилия длинной головки бицепса. Хронический болевой миофасциальный синдром плечевого пояса.
ГОНАРТРОЗ (ДОА коленных суставов, 2–3 ст.)
Status localis:
Пациент передвигается с хромотой (опорная фаза укорочена на больной конечности), при ходьбе использует опору на трость. В покое – установка конечности в положении легкой флексии (сгибательная контрактура). Кожные покровы над суставами чистые, физиологической окраски.
Контуры суставов дефигурированы за счет костных разрастаний (остеофиты) по краям мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также за счет умеренного синовита (периартикулярный отек мягких тканей). Симптом баллотирования надколенника отрицательный – клинически значимого выпота нет.
Пальпация:
- Выраженная болезненность в проекции медиальных мыщелков бедра и большеберцовой кости (зона компрессионной перегрузки).
- Триггерные точки в области «гусиной лапки» (pes anserinus) – болезненность при пальпации бугорка Жерди (место прикрепления полусухожильной, тонкой и портняжной мышц) с иррадиацией по большеберцовой поверхности.
- Умеренная болезненность по ходу внутренней коллатеральной связки (lig. collaterale tibiale) без признаков её нестабильности.
Связочный аппарат и стабильность:
Вальгусный/варусный тесты (в разгибании и при 30° сгибания) – связки стабильны, патологической подвижности нет. Передне-задний тест (Lachman) – отрицательный. Ротационная стабильность снижена незначительно.
Объем движений:
- Разгибание ограничено до 170–175° (полное разгибание 180°),
- Сгибание – до 80°, с появлением крепитации и боли в крайних положениях.
- Пробы на мениски:
- Симптом Мак-Мюррея – слабоположительный с медиальной стороны (боль и щелчок при ротации и разгибании).
- Симптом Брагарда – слабоположительный (усиление боли при переразгибании и ротации).
- Симптом Байкова – положительный (боль при надавливании на суставную щель во время разгибания голени, что косвенно подтверждает поражение заднего рога медиального мениска).
Нейроваскулярный статус:
Чувствительность (поверхностная, глубокая) на стопе и голени сохранена. Пульсация a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior отчетливая, симметричная. Капиллярное наполнение ногтевого ложа – < 2 сек. Отеков дистальных отделов нет.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ (на фоне ДОА)
Status localis:
Пациент передвигается самостоятельно, без ДСО, но отмечает эпизоды блокады (в анамнезе) и нестабильность при ходьбе по неровной поверхности. При осмотре: кожные покровы без повреждений, умеренный отек мягких тканей сустава (сглаженность контуров). В полости сустава клинически выпота не определяется (симптом баллотирования надколенника отрицательный).
Пальпация:
Четкая локальная болезненность по медиальной суставной щели (в проекции задне-внутренней трети), а также в проекции «гусиной лапки». Болезненность при пальпации медиального мыщелка бедра и большеберцовой кости.
Специальные тесты:
- Симптом Перельмана (боль при вращении голени кнаружи с фиксацией бедра) – положительный.
- Мак-Мюррей – положительный (боль и щелчок при внутренней ротации и разгибании из положения сгибания).
- Симптом Ланда (болезненность при пассивном сгибании и ротации) – положительный.
- Штейман (ротационный тест при сгибании 90°) – положительный, усиление боли при нагрузке на медиальный отдел.
- Проба Аплея (компрессионная и дистракционная) – не проводилась из-за болевого синдрома.
Объем движений:
Сгибание – 90–100°, разгибание – полное, но болезненное в конечной фазе. Нестабильность по передне-медиальному типу не выражена (связки состоятельны).
Нейрососудистый статус – без патологии (сохранение пульсации, чувствительности, нормальный дермографизм).
КОКСАРТРОЗ + ТРОХАНТЕРИТ
Status localis:
Походка анталгическая (хромота с облегченной нагрузкой на больную ногу, наклон туловища в сторону здоровой конечности). Кожные покровы в области тазобедренного сустава (ТБС) – бледно-розовые, без сосудистого рисунка и сыпи. Контуры сустава сглажены за счет отека в зоне большого вертела и по передне-внутренней поверхности бедра.
Пальпаторно:
- Резкая болезненность в паховой складке (проекция суставной капсулы) – усиливается при глубокой пальпации.
- Выраженная локальная болезненность в области большого вертела (особенно по задне-боковой поверхности) – определяются триггерные точки, иррадиирующие по наружной поверхности бедра до колена (симптом трохантерита).
- Осевая нагрузка (поколачивание по пятке) – безболезненна, что исключает очаговое поражение шейки бедра.
Движения:
- Сгибание в ТБС ограничено до 85–90° (норма 120–130°) – болезненное.
- Отведение – ограничено до 25–30°, болезненное (проба на отведение в положении лежа).
- Внутренняя ротация резко ограничена и болезненна (снижена до 5–10°), наружная ротация – до 15–20° с болью.
- Тест Томаса – отрицательный (сгибательная контрактура не выражена).
- Тест Обера – положительный (напряжение подвздошно-большеберцового тракта).
Нейроваскулярный статус:
Пульсация a. femoralis, a. poplitea и a. dorsalis pedis сохранена. Чувствительность по дерматомам L1–L4 без изменений. Симптомы натяжения (Ласега, Вассермана) – отрицательные (корешковой компрессии нет).
КРУЗАРТРОЗ (ДОА голеностопного сустава)
Status localis:
Ходьба с незначительной хромотой, опора на передний отдел стопы. В голеностопном суставе (ГСС) – контуры сглажены, определяется умеренный отек по передней и латеральной поверхности (без ямки при надавливании). Кожа над суставом обычной температуры, без флюктуации. Следы от ремней обуви отсутствуют (отек незначительный).
Пальпация:
- Болезненность в проекции наружной лодыжки и передней таранно-малоберцовой связки.
- Умеренная болезненность по ходу дельтовидной связки (медиальная лодыжка), но без значительной гиперестезии.
- Триггерные точки – в области синуса таранной кости (передне-латеральный отдел).
Функциональные тесты:
- Передний выдвижной тест (передняя нестабильность) – отрицательный.
- Нагрузочные пробы (инверсия/эверсия) – сомнительные, с умеренной болезненностью, без патологической подвижности.
- Осевая нагрузка на пяточную кость – безболезненна (исключает перелом).
Объем движений:
- Подошвенное сгибание – до 40° (снижено на 10–15°),
- Тыльное сгибание – до 20° (снижено на 10°).
- Все движения болезненны в конечных фазах.
Нейрососудистый статус:
Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior отчетливая. Капиллярный кровоток дистальных фаланг стопы – сохранен. Чувствительность по ходу n. peroneus profundus и n. tibialis – в норме.
ЭПИКОНДИЛИТ (латеральный + медиальный)
Status localis:
Кожные покровы – без изменений, минимальный периартикулярный отек в области латерального надмыщелка. Местная температура не повышена.
Пальпация:
- Локальная болезненность в проекции латерального надмыщелка плечевой кости (место прикрепления общего сухожилия разгибателей).
- Болезненность также в проекции лучевой коллатеральной связки и головки лучевой кости при супинации и пронации.
- При медиальном эпикондилите – болезненность над внутренним надмыщелком, с иррадиацией по локтевому сгибателю кисти.
Функциональные пробы:
- Тест Томсена (разгибание кисти с сопротивлением) – резко положительный (усиление боли). Тест на пассивное сгибание кисти с супинацией – вызывает боль.
- Симптом «кофейной чашки» (подъем чашки с водой) – болезненный.
- Сопротивление пронации/супинации – болезненное.
Объем движений:
Движения в локтевом суставе в полном объеме, но умеренно болезненны при разгибании на 5–10° и при крайней флексии. Нейроваскулярных нарушений нет (пульс, чувствительность, функция пальцев – сохранены).
ПЛАНТАРНЫЙ ФАСЦИИТ (пяточная шпора)
Status localis:
При осмотре в положении стоя и сидя – уплощение продольного свода стопы. Кожные покровы в области пятки без гиперемии, но отмечается умеренная пастозность в пяточной области и по медиальной поверхности пятки. При пальпации – локальная резкая болезненность в медиальном отделе пяточного бугра (место прикрепления плантарной фасции), иррадиирующая по подошве к головкам плюсневых костей.
Дополнительно:
- Симптом утренней боли (боль при первых шагах после сна) – подтверждён анамнезом.
- Надавливание на подошвенную поверхность в проекции фасции вызывает боль.
- Осевая нагрузка на пятку – умеренно болезненна, но без костной крепитации.
- Объем движений в ГСС и пальцах стоп – полный.
- Симптом сжатия стопы (сдавление с боков) – отрицательный (метатарзалгия не ведущая).
Нейроваскулярно – пульсация сохранена, чувствительность не нарушена.
Рекомендации – ортопедические стельки (подробно расписаны в исходном тексте).
АХИЛЛОБУРСИТ
Status localis:
Осмотр в положении стоя на носках (болезненно). Задняя поверхность голеностопного сустава – умеренный отек в области прикрепления ахиллова сухожилия и ретроахиллярной бурсы. Кожа над областью отечности гиперемирована (умеренно), пальпаторно – резкая болезненность по бокам от ахиллова сухожилия и в проекции задней поверхности пяточной кости.
Тесты:
- Сжатие ахиллова сухожилия (тест Томпсона) – отрицательный (целостность сухожилия сохранена).
- Болезненность при тыльном сгибании стопы с сопротивлением – усиливается.
- Крепитация при пассивных движениях – отсутствует.
- Осевая нагрузка – безболезненна.
Нейроваскулярных нарушений (цвет, пульс) – нет.
ПОПЕРЕЧНОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ + HALLUX VALGUS + ДЕФОРМАЦИЯ ТЕЙЛОРА
Status localis:
Стопы распластаны в переднем отделе. Межпальцевые промежутки расширены, молоткообразная установка II–III пальцев, I палец отклонен кнаружи (угол вальгуса > 30°), V палец – кнутри. В области головок I и V плюсневых костей – выраженные натоптыши с гиперкератозом, при пальпации – резкая болезненность в проекции плюснефаланговых суставов.
Функция:
- Ограничение подошвенного сгибания в I плюснефаланговом суставе (hallux rigidus).
- Проба на метатарзалгию (сжатие стопы в поперечном направлении) – положительная.
- Симптом Маллена – отрицательный (нестабильности нет).
- Походка – «перекатывающаяся» с акцентом на наружный край стопы.
БОЛЕЗНЬ ДЕ КЕРВЕНА (стенозирующий теносиновит)
Status localis:
Кисть в положении функционального покоя. В области анатомической табакерки – припухлость, пальпаторно – резкая локальная болезненность, иррадиирующая в I палец.
- Тест Финкельштейна – резко положительный (приведение I пальца к ладони с пассивной ульнарной девиацией кисти вызывает острую боль).
- Боль при сопротивлении отведению и разгибанию I пальца.
- Активные движения в лучезапястном суставе – болезненны при ульнарной девиации, но в полном объеме.
- Нейроваскулярных нарушений (цвет, пульс) – нет.
КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА
Status localis:
Ладонная поверхность кисти: кожные покровы бледно-розовые, без трофических нарушений. Определяются плотные фиброзные узелки и тяжи, идущие от дистальной ладонной складки к основаниям IV–V пальцев.
- Мизинец и безымянный палец фиксированы в положении сгибания под углом 45° в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.
- При попытке пассивного разгибания – тяжи натягиваются, контурируются, боль отсутствует или умеренная.
- Функция схвата – ограничена. Чувствительность кончиков пальцев – снижена (гипестезия в зоне иннервации локтевого нерва).
- Нейроваскулярных нарушений (цвет, пульс) – нет.
СКОЛИОЗ (C-образный, 2-я степень, угол 15°)
Status localis:
Осмотр стоя и в наклоне:
- Асимметрия надплечий, асимметрия лопаточных углов и треугольников талии.
- В пробе Адамса – определяется мышечный валик в пояснично-грудном переходе на стороне выпуклости дуги.
- Остистые отростки отклонены от средней линии, таз – горизонтален.
- Пальпаторно – локальная болезненность на вершине дуги (Th11–L1).
- Ограничение боковых наклонов в сторону выпуклости и сгибания вперед.
- Ротационные движения – сохранены, но с усилением асимметрии.
- Мышечный тонус с вогнутой стороны – повышен, с выпуклой – ослаблен.
- Неврологических выпадений (мышечная сила, рефлексы, чувствительность) – нет.
МЕТАТАРЗАЛГИЯ (ПЛЮСНЕВАЯ БОЛЬ)
Status localis:
Осмотр в положении стоя и сидя. Стопы уплощены в переднем отделе, поперечный свод резко сглажен. Отмечается Hallux valgus I пальца справа (выраженность 2–3-й степени) и деформация Тейлора (отклонение V пальца кнутри). II и III пальцы имеют молоткообразную установку с подвывихами в проксимальных межфаланговых суставах.
Кожные покровы:
На подошвенной поверхности в проекции головок II–III плюсневых костей определяются плотные гиперкератотические очаги («натоптыши») с центральной ямкой. Кожа над ними бледно-желтая, сухая, без трещин. В области головок I и V – незначительная гиперемия и локальная гипертермия (признаки реактивного бурсита).
Пальпаторно:
- Резкая локальная болезненность в проекции головок II, III и IV плюсневых костей с подошвенной стороны (место выхода подошвенных нервов).
- Болезненность усиливается при сжатии стопы в поперечном направлении (тест сжатия) – резко положительный.
- Пальпация плюснефаланговых суставов – умеренно болезненна, особенно при осевой компрессии по оси пальца.
- Симптом Маллена (боль при ротации головки плюсневой кости) – отрицательный, что исключает нестабильность.
- Триггерные точки в области межкостных мышц и короткого сгибателя пальцев.
Функция:
- Тыльное сгибание в плюснефаланговых суставах резко ограничено (до 15–20° при норме 60–70°) за счет контрактуры капсулы.
- Опора на передний отдел стопы в фазе толчка — резко болезненна, пациент переносит нагрузку на наружный край стопы.
- Походка щадящая, с укорочением фазы переката.
Нейроваскулярный статус:
Пульсация a. dorsalis pedis отчетливая, чувствительность по подошвенным нервам (n. plantaris medialis et lateralis) сохранена, но может быть легкая гипестезия в зоне II–III пальцев (вторичная компрессия). Капиллярное заполнение ногтевого ложа быстрее 2 сек.
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА (РАЗВЕРНУТЫЙ СТАТУС ПО ОТДЕЛАМ)
Ниже — детализированное описание каждого отдела с включением корешковых тестов, рефлексов, мышечной силы, вегетативных нарушений и менингеальных/динамических симптомов.
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ (цервикальный остеохондроз)
Status localis:
Осмотр в положении сидя и стоя. Шейный лордоз сглажен вплоть до кифотической установки. Наблюдается компенсаторный гипертонус трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц (плотные, валикообразные тяжи). Отмечается анталгический наклон головы вправо (сторона поражения).
Пальпаторно:
- Резкая болезненность в проекции межостистых промежутков С4–С6 (уровень дискового поражения).
- Болезненность паравертебральных точек (в зоне выхода корешков С5–С7).
- Триггерные точки в верхней порции трапециевидной мышцы, в лестничных мышцах, с иррадиацией в затылок, височную область и надплечье.
Движения (гониометрия):
- Сгибание – ограничено до 30° (норма 45°), разгибание – до 50° (норма 70°),
- Ротация в обе стороны – до 60° (норма 80°), боковые наклоны – до 30° с болезненностью на стороне наклона.
- Все движения выполняются с напряжением мышц и «стуком» при возврате.
Корешковые симптомы:
- Тест Сперлинга (осевая компрессия с ротацией и наклоном головы) – вызывает иррадиацию боли в руку (С6–С7).
- Симптом натяжения корешка С7 – при отведении руки и повороте головы в противоположную сторону боль по наружной поверхности плеча и предплечья.
- Мышечная сила: ослабление m. deltoideus (С5), m. biceps (С6), m. triceps (С7) до 4 баллов.
- Рефлексы: снижение карпорадиального (С6) и триципитального (С7) рефлексов.
- Чувствительность: гипестезия по дерматомам С5–С7 (наружная поверхность плеча, I–III пальцы).
Вегетативно-вазальные пробы:
- Симптом Лермитта (пассивное сгибание головы в положении лежа) – вызывает «прострел» вдоль позвоночника, отрицательный (нет стеноза).
- Пульсация a. vertebralis в пробе Де Клейна – без значимой блокады, но с легким головокружением при повороте (вертебробазилярная недостаточность 1-й ст.).
ГРУДНОЙ ОТДЕЛ (торакальный остеохондроз)
Status localis:
Осмотр спины стоя. Грудной кифоз усилен (сутулость). Надплечья приведены вперед, лопатки крыловидные (асимметрия не выражена).
Пальпаторно:
- Резкая локальная болезненность в проекции остистых отростков Th V–Th VIII (особенно слева), поперечных отростков и в паравертебральных точках.
- Болезненность в межреберных промежутках (V–VI межреберья слева) – усиление при пальпации по ходу межреберного нерва (поражение задней ветви).
- Напряжение длиннейшей мышцы спины (m. erector spinae) в виде ригидного валика.
Движения:
- Боковые наклоны – ограничены до 20° (норма 30–35°), особенно в сторону боли.
- Ротационные движения в грудном отделе – болезненны, с хрустом, ограничены до 15–20°.
- Глубокое дыхание: экскурсия грудной клетки ограничена (боль в фазе вдоха) – симптом торакальной блокады.
Неврологический статус:
- Корешковых выпадений в руках нет, но отмечается опоясывающая боль по типу межреберной невралгии (торакалгия).
- Симптомы натяжения (плече-лопаточный тест) – отрицательные.
- Чувствительность по дерматомам Th V–VIII – не нарушена. Брюшные рефлексы – сохранены.
ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ (люмбальный остеохондроз)
Status localis:
Осмотр стоя и лежа. Поясничный лордоз усилен (гиперлордоз), компенсаторно увеличен наклон таза вперед. Паравертебральные мышцы в поясничной области напряжены симметрично, пальпаторно – плотные, болезненные при глубокой пальпации.
Пальпаторно:
- Болезненность в межостистых промежутках L3–L5 и в паравертебральных точках на уровне L4–S1.
- Болезненность в точках выхода седалищного нерва (точка Валле, середина ягодичной складки) и по ходу задней поверхности бедра.
- Триггерные точки в квадратной мышце поясницы, в пояснично-подвздошной мышце.
Движения:
- Сгибание вперед (пальцы до пола) – невозможно, ограничено до 40–50° (при норме 80–90°), резкая боль в пояснице.
- Разгибание назад – умеренно болезненно, ограничено до 15–20°.
- Боковые наклоны – болезненны на стороне поражения.
Симптомы натяжения и корешковые тесты:
- Симптом Ласега: справа – положительный при 45° (боль по задней поверхности бедра и в подколенной ямке), слева – резко положительный при 30° (иррадиация до стопы).
- Симптом Дежерина (боль при кашле, чихании) – положительный, усиливает корешковую боль.
- Симптом Нери (сгибание головы лежа на спине) – положительный (усиление боли в пояснице и ноге).
- Перекрестный симптом Ласега – положительный (поднимание здоровой ноги вызывает боль в больной ноге) – свидетельствует о выраженном корешковом конфликте (L5–S1).
Мышечная сила и рефлексы:
- Ослабление разгибателей большого пальца стопы (m. extensor hallucis longus) до 3–4 баллов (L5).
- Ослабление подошвенного сгибания стопы (S1) – до 4 баллов.
- Ахиллов рефлекс – снижен справа (S1–S2).
- Коленный рефлекс (L3–L4) – сохранен.
Чувствительность:
Гипестезия по наружной поверхности голени и тылу стопы (L5) и по задней поверхности голени и подошве (S1). Парестезий ("мурашки") в покое нет.
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ ОТДЕЛ + САКРОИЛЕИТ
Status localis:
При пальпации крестцово-подвздошных сочленений (КПС) – резкая болезненность с обеих сторон (справа > слева). Надавливание на ости подвздошных костей и крылья крестца вызывает боль.
Специальные тесты на сакроилеит:
- Тест компрессии таза (сдавление гребней подвздошных костей) – положительный (боль в КПС).
- Тест дистракции (разведение крыльев подвздошных костей) – также болезненный.
- Симптом Ласега – по-прежнему положителен (иррадиация до пятки).
- Симптом «квадрата» (болезненность при пальпации крестцово-подвздошной связки) – резко положительный.
Синдром грушевидной мышцы (присоединенный):
- Пальпаторно – выраженная болезненность в проекции грушевидной мышцы (точка между крестцом и большим вертелом бедра).
- Наружная ротация бедра пассивно и активно – болезненна, с иррадиацией по задней поверхности бедра до стопы (компрессия седалищного нерва в инфрапириформном пространстве).
- Тест Бонне (ротация, приведение и сгибание бедра) – положительный (боль в ягодице с иррадиацией).
Дополнительно:
- Симптом «звонка» при пальпации крестцовых отверстий – положительный.
- Нарушений функции тазовых органов (недержания, задержки) – нет.
- Синдром «конского хвоста» исключен (симметричная чувствительность в промежности сохранена).