Вывод: Два осколочных ранения в бою не имеют фиксированной степени тяжести. Тяжесть определяется не количеством ран, а их локализацией, глубиной, повреждёнными структурами и развившимися осложнениями. Согласно военно-полевой хирургической шкале ВПХ-П (ОР), два осколочных ранения могут быть квалифицированы как лёгкие (0,05–0,4 балла), средней тяжести (0,5–0,9 балла), тяжёлые (1–12 баллов) или крайне тяжёлые (более 12 баллов). При множественных ранениях баллы суммируются, но решающее значение имеет наиболее тяжёлое повреждение.
Что такое шкала ВПХ-П (ОР)
ВПХ-П (ОР) — военно-полевая хирургическая шкала для оценки тяжести повреждений при огнестрельных и осколочных ранениях. Она разработана на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Шкала включает 76 наиболее распространённых диагнозов механических и огнестрельных повреждений, ранжированных от 0,05 до 19 баллов. Учитываются семь анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник и конечности.
| Степень тяжести | Диапазон баллов | Клиническая характеристика |
|---|---|---|
| Лёгкая | 0,05–0,4 | Ограниченные раны мягких тканей, ссадины, ушибы без повреждения костей и внутренних органов |
| Средней тяжести | 0,5–0,9 | Обширные раны мягких тканей, непроникающие раны черепа без повреждения мозга, единичные переломы рёбер |
| Тяжёлая | 1–12 | Проникающие ранения груди и живота, повреждения паренхиматозных органов, переломы длинных костей |
| Крайне тяжёлая | Более 12 | Повреждения сердца, аорты, ствола мозга, магистральных сосудов |
Конкретные примеры: два осколочных ранения в разных сценариях
Сценарий 1. Лёгкая степень (0,1 балла)
Клинический пример: два ограниченных осколочных ранения мягких тканей, например бедра и предплечья. Осколки не задели кости, сосуды и нервы. Раны поверхностные, признаков проникновения в полости нет.
Оценка по ВПХ-П (ОР): ограниченные раны мягких тканей конечностей оцениваются минимально — 0,05 балла за каждую. Суммарно 0,1 балла — лёгкая степень.
Практическое значение: такие раненые относятся к категории легкораненых. Они сохраняют способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, а лечение может быть завершено в течение 5–7 дней в медицинском пункте полка.
Сценарий 2. Средняя тяжесть (0,5–0,9 балла)
Клинический пример: одно осколочное ранение — обширная рана мягких тканей бедра с большой зоной повреждения мышц, но без перелома и сосудистой травмы. Второе — ограниченное ранение мягких тканей плеча.
Оценка по ВПХ-П (ОР): обширные раны мягких тканей конечностей могут оцениваться выше ограниченных. Однако для конечностей в шкале представлены преимущественно переломы и ампутации. Обширные скальпированные раны оцениваются в 2–4 балла. Если принять одно ранение как обширное (например, 2 балла) и одно как ограниченное (0,05), сумма превысит 1 балл, что уже соответствует тяжёлой степени. Для средней тяжести необходимо, чтобы наиболее значимое повреждение не превышало 0,9 балла.
Практическое значение: раненые со средней тяжестью обычно требуют хирургической обработки и более длительного лечения, но прогноз для жизни благоприятный.
Сценарий 3. Тяжёлая степень (1–12 баллов)
Клинический пример: два проникающих осколочных ранения груди. Одно — с гемопневмотораксом, то есть с кровью и воздухом в плевральной полости. Второе — с открытым пневмотораксом.
Оценка по ВПХ-П (ОР):
- проникающее ранение груди с гемопневмотораксом — 1,0 балла;
- проникающее ранение груди с открытым пневмотораксом — 3,0 балла.
Суммарно 4,0 балла — тяжёлая степень.
Практическое значение: такие раненые нуждаются в экстренной хирургической помощи, дренировании плевральной полости, возможно, в торакотомии. Летальность при проникающих ранениях груди остаётся значительной даже при современном уровне помощи.
Сценарий 4. Крайне тяжёлая степень (более 12 баллов)
Клинический пример: два осколочных ранения — одно в область сердца, второе в область живота с повреждением печени и селезёнки.
Оценка по ВПХ-П (ОР):
- проникающее ранение груди с повреждением сердца — 19,0 баллов;
- повреждение печени — 1,0 балла;
- повреждение селезёнки — 3,0 балла.
Суммарно 23,0 балла — крайне тяжёлая степень, прогноз для выживания сомнительный.
Практическое значение: раненые этой категории требуют немедленной эвакуации в специализированный госпиталь, реанимационных мероприятий и экстренных хирургических вмешательств.
Таблица сравнения: два осколочных ранения по локализациям
| Локализация (две раны) | Характер повреждения | Баллы за каждую | Сумма | Степень тяжести |
|---|---|---|---|---|
| Мягкие ткани шеи | Ограниченные раны | 0,05 | 0,1 | Лёгкая |
| Мягкие ткани груди | Ограниченные раны | 0,05 | 0,1 | Лёгкая |
| Мягкие ткани живота | Ограниченные раны | 0,05 | 0,1 | Лёгкая |
| Грудь | Обширные непроникающие раны | 0,6 | 1,2 | Тяжёлая, нижняя граница |
| Грудь | Проникающие с гемопневмотораксом | 1,0 | 2,0 | Тяжёлая |
| Грудь | Проникающие с открытым пневмотораксом | 3,0 | 6,0 | Тяжёлая |
| Живот | Повреждение печени | 1,0 | 2,0 | Тяжёлая |
| Живот | Повреждение селезёнки | 3,0 | 6,0 | Тяжёлая |
| Живот | Повреждение двух паренхиматозных органов | 4,0 | 8,0 | Тяжёлая |
| Шея | Повреждение магистральных сосудов | 6,0 | 12,0 | Тяжёлая, верхняя граница |
| Грудь | Повреждение сердца | 19,0 | 38,0 | Крайне тяжёлая |
| Живот | Повреждение аорты | 19,0 | 38,0 | Крайне тяжёлая |
Для упрощения таблицы приведены случаи, когда оба ранения однотипны. В реальности сочетание разных по тяжести повреждений требует суммирования баллов наиболее значимых ран.
Кому показана оценка по ВПХ-П
Оценка тяжести по ВПХ-П (ОР) показана следующим категориям:
- Военнослужащим, получившим ранения в боевых условиях, для определения сортировочной категории и приоритета эвакуации.
- Раненым с множественными и сочетанными повреждениями, когда необходимо объективно оценить суммарную тяжесть травмы.
- Пострадавшим при взрывах и террористических актах, поскольку осколочные ранения являются преобладающим типом повреждений в современной войне и составляют до 79,3 процента всех огнестрельных ранений.
- Пациентам, нуждающимся в медицинской сортировке, для распределения по этапам медицинской эвакуации.
Как проходит оценка тяжести
Этап 1. Первичный осмотр в медицинском пункте. Врач определяет локализацию ран, наличие признаков проникновения в грудную, брюшную полость или череп, состояние гемодинамики и дыхания.
Этап 2. Диагностические мероприятия. При подозрении на проникающие ранения выполняются рентгенография грудной клетки и брюшной полости, УЗИ по FAST-протоколу для выявления свободной жидкости, при необходимости компьютерная томография.
Этап 3. Сопоставление с ВПХ-П (ОР). Хирург идентифицирует каждое повреждение в шкале и присваивает соответствующий балл. При множественных ранениях баллы суммируются, но учитываются наиболее тяжёлые повреждения.
Этап 4. Определение сортировочной категории.
- Легкораненые возвращаются в строй после краткосрочного лечения продолжительностью 5–7 дней.
- Раненые средней тяжести эвакуируются в госпиталь, срок лечения составляет до 30–60 дней.
- Тяжелораненые нуждаются в экстренной эвакуации и специализированной помощи.
- Крайне тяжёлые требуют реанимационных мероприятий, прогноз часто неблагоприятный.
Сколько длится лечение
Длительность лечения напрямую зависит от степени тяжести.
| Степень тяжести | Сроки лечения | Этап оказания помощи |
|---|---|---|
| Лёгкая | 5–7 дней | Медицинский пункт полка |
| Средней тяжести | До 30–60 дней | Госпиталь военного округа |
| Тяжёлая | 2–6 месяцев и более | Специализированный госпиталь |
| Крайне тяжёлая | Месяцы, часто с инвалидизацией | Реанимация и специализированное отделение |
Важно понимать, что 5–7 дней — это срок для лёгких осколочных ранений мягких тканей, которые заживают без хирургической обработки или после минимального вмешательства. При более тяжёлых повреждениях сроки существенно увеличиваются.
Мнение эксперта
Мнение основано на принципах военно-полевой хирургии, изложенных в руководствах кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Вопрос о том, какая степень тяжести у двух осколочных ранений, в корне неверен с методологической точки зрения. Тяжесть определяется не количеством осколков в теле, а тем, какие структуры они повредили. Два осколка в мягких тканях ягодиц — это легкораненый, который вернётся в строй через неделю. Один осколок в сердце — это крайне тяжёлое ранение с летальностью, близкой к ста процентам даже в условиях специализированного госпиталя.
Шкала ВПХ-П (ОР) была разработана именно для того, чтобы уйти от интуитивных оценок «тяжело» или «легко» и дать хирургу объективный инструмент сортировки. При множественных ранениях мы суммируем баллы, но всегда помним: сумма баллов не отражает линейно тяжесть состояния. Два ранения по 0,05 — это 0,1, лёгкая степень. Одно ранение в 19 баллов и одно в 0,05 — это 19,05, крайне тяжёлая степень, и второй осколок в мягких тканях бедра не имеет ровно никакого значения для прогноза.
В практической работе важнее не столько точный балл, сколько ответ на три вопроса: есть ли повреждение жизненно важных структур, есть ли продолжающееся кровотечение, есть ли угрожающее жизни состояние, такое как шок, асфиксия или напряжённый пневмоторакс. Если ответ на любой из них положительный, ранение считается тяжёлым или крайне тяжёлым независимо от количества осколков.
Практический вывод для военно-медицинской сортировки: при двух осколочных ранениях в первую очередь исключаются проникающие ранения черепа, груди, живота и повреждения магистральных сосудов. При их отсутствии и сохранении жизненно важных функций раненый может быть отнесён к легкораненым и возвращён в строй после краткосрочного лечения.
Часто задаваемые вопросы
Вопрос 1. Два осколочных ранения в ногу — это тяжело?
Ответ: зависит от глубины и повреждённых структур. Два ограниченных ранения мягких тканей бедра без перелома и сосудистой травмы — лёгкая степень. Если одно из ранений сопровождается переломом бедра — тяжёлая степень, поскольку перелом бедра оценивается в 3 балла.
Вопрос 2. Если осколки остались в теле, это утяжеляет ранение?
Ответ: наличие металлических осколков в тканях само по себе не увеличивает балл ВПХ-П, если нет повреждения жизненно важных структур. Однако инородные тела могут быть источником отсроченных осложнений: нагноения, миграции, свищей.
Вопрос 3. Могут ли два лёгких ранения в сумме дать среднюю тяжесть?
Ответ: да. Два ограниченных ранения мягких тканей груди дают 0,1 балла, и это по-прежнему лёгкая степень. Чтобы сумма превысила 0,5 балла и соответствовала средней тяжести, необходимо, чтобы хотя бы одно из ранений было обширным, например обширная рана мягких тканей груди даёт 0,6 балла, или сочеталось с переломом ребра.
Вопрос 4. Как быстро вернут в строй при двух осколочных ранениях?
Ответ: при лёгких ранениях мягких тканей в среднем через 5–7 дней. При средней тяжести — до 30–60 дней. При тяжёлых ранениях сроки определяются индивидуально и могут достигать нескольких месяцев.
Вопрос 5. Существуют ли другие шкалы для оценки осколочных ранений?
Ответ: да. Помимо ВПХ-П, применяется классификация Красного Креста, учитывающая размер кожной раны, наличие полости, перелома, повреждения жизненно важных структур и металлических тел. В международной практике также используется шкала ISS для оценки политравмы.
Вопрос 6. Влияет ли количество осколков на сортировочную категорию?
Ответ: количество само по себе нет. Влияет наиболее тяжёлое повреждение и суммарная тяжесть. Раненый с двадцатью поверхностными осколочными ранами мягких тканей может быть легкораненым, а с одним осколком в сердце — крайне тяжёлым.
Вопрос 7. Что важнее для прогноза — шкала ВПХ-П или клиническое состояние?
Ответ: шкала является инструментом объективизации, но клиническое состояние первично. Раненый с баллом 1,0, то есть с тяжёлой степенью по шкале, но со стабильной гемодинамикой может иметь лучший прогноз, чем раненый с баллом 0,8, но в состоянии тяжёлого шока. Шкала помогает сортировке, но не заменяет клиническое мышление.