Ключевые тезисы
- В новых клинических рекомендациях «Асептический некроз костей (остеонекроз)» гиалуроновая кислота включена в раздел 3.1.8 «Внутрисуставное введение лекарственных препаратов»
- Рекомендовано внутрисуставное введение натрия гиалуроната при остеонекрозе в сочетании с вторичным остеоартритом — от 1 до 5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю
- Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5)
- Это даёт врачу нормативную опору при выборе внутрисуставной терапии гиалуроновой кислотой у данной категории пациентов
Что такое остеонекроз и почему это важно
Остеонекроз (асептический некроз костей) — тяжёлое полиэтиологическое заболевание, связанное с гибелью костных клеток в определённом участке костной ткани вследствие нарушения кровоснабжения. Патология быстро приводит к развитию вторичного артроза или артрита прилежащего сустава.
Распределение по частоте локализации:
- Головка бедренной кости
- Мыщелки бедренной и большеберцовой костей (коленный сустав)
- Головка плечевой кости
- Таранная кость
Ключевые эпидемиологические данные:
- В России ежегодно регистрируется 5–8 тысяч больных с этим диагнозом
- При асептическом некрозе головки бедренной кости средний возраст пациентов составляет 33–45 лет, мужчины страдают в 3 раза чаще женщин
- Без лечения у 80% пациентов развивается коллапс головки бедренной кости в течение 3–4 лет
Причины вторичного остеонекроза:
- Приём глюкокортикоидов
- Алкогольная интоксикация
- Травмы
- Лучевая или химиотерапия
- Коагулопатии (ДВС-синдром, тромбофилия)
- Системные заболевания (СКВ, васкулиты)
- Серповидно-клеточная анемия
- Гиперлипидемии
Остеонекроз и вторичный остеоартрит тесно взаимосвязаны: коллапс субхондральной кости напрямую повреждает суставной хрящ и ускоряет дегенеративные изменения. Именно поэтому восстановление внутрисуставной среды имеет важное клиническое значение.
Обновление рекомендаций: гиалуроновая кислота в разделе 3.1.8
Согласно новым клиническим рекомендациям «Асептический некроз костей (остеонекроз)», одобренным Научно-практическим Советом Минздрава РФ, раздел 3.1.8 «Внутрисуставное введение лекарственных препаратов» содержит следующее положение:
«Пациентам с остеонекрозом при вторичном остеоартрите рекомендуется внутрисуставное введение натрия гиалуроната и имплантатов вязкоупругих стерильных для внутрисуставных инъекций на основе гиалуроновой кислоты в количестве от 1 до 5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю.»
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств — 5).
Разработчиками рекомендаций выступили Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация ревмоортопедов и Медицинская ассоциация специалистов по лечению и изучению остеонекроза (МАПО).
Важно отметить: при остеонекрозе не рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов в связи с высоким риском прогрессирования заболевания. Это делает гиалуроновую кислоту одним из немногих разрешённых вариантов внутрисуставной терапии.
Кому показано внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты
Согласно обновлённым клиническим рекомендациям, целевая группа для внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты — пациенты с остеонекрозом в сочетании с вторичным остеоартритом.
Клинические сценарии, когда метод особенно актуален:
| Ситуация | Обоснование применения |
|---|---|
| Остеонекроз + вторичный остеоартрит | Прямое показание по клиническим рекомендациям |
| Невозможность или отсрочка хирургического лечения | Симптоматическая терапия для сохранения функции сустава |
| Сохранность суставной поверхности | Максимальная эффективность на ранних стадиях |
| Противопоказания к глюкокортикоидам | ГК не рекомендованы при остеонекрозе из-за риска прогрессирования |
Следует учитывать, что при начальных стадиях остеонекроза и сохранности гиалинового хряща целесообразность применения внутрисуставной терапии может обсуждаться с лечащим врачом в контексте комплексного лечения.
Как проходит процедура
Подготовка:
- Визуальная оценка содержимого шприца: раствор должен быть прозрачным и однородным. Помутнение, кристаллизация, появление окраски или инородных включений свидетельствуют о нарушении условий транспортировки и хранения — введение запрещено
- Исключение внутрисуставной инфекции: при получении аспирационной жидкости проводится исследование для исключения бактериальной этиологии артрита
Техника введения:
- Инъекция выполняется медицинским специалистом в асептических условиях процедурного кабинета
- Игла рекомендуемого размера 21G или 23G (длина подбирается врачом индивидуально)
- Перед инъекцией выпускаются пузырьки воздуха при их наличии
- Введение осуществляется медленно
- Вводится всё содержимое одного шприца (3 мл)
После процедуры:
- Пациенту следует избегать любых физических нагрузок на сустав в течение 48 часов после инъекции
- В первые дни после введения может быть рекомендован пероральный приём анальгетиков или противовоспалительных средств
Возможные побочные реакции:
- Боль, отёк и скованность в суставе после инъекции — основные побочные эффекты
- Кратковременное ограничение подвижности, чувство дискомфорта или тяжести в суставе
- Для уменьшения симптомов можно прикладывать лёд к месту инъекции в течение 5–10 минут
Противопоказания:
- Повышенная чувствительность к гиалуронату натрия
- Перенесённые или текущие инфекционные или кожные заболевания в области предполагаемой инъекции
Сколько длится курс и как долго сохраняется эффект
Режим введения по клиническим рекомендациям:
-
1–5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю
Ожидаемая продолжительность эффекта:
-
После проведения полного курса эффект сохраняется до 6 месяцев
Вариативность курса:
Конкретное количество инъекций определяется индивидуально с учётом:
- Тяжести симптоматики
- Объёма поражения сустава
- Ответа на предыдущие введения
- Стадии остеонекроза
Стандартный курс для препаратов на основе гиалуроновой кислоты при остеоартрите составляет 3–5 шприцев.
Сравнение методов внутрисуставной терапии при остеонекрозе
| Метод | Рекомендация | Уровень убедительности | Особенности |
|---|---|---|---|
| Гиалуроновая кислота | Рекомендована при остеонекрозе + вторичный остеоартрит | C (5) | 1–5 инъекций, 1 раз в неделю; восстановление вязкоупругих свойств синовиальной жидкости |
| Глюкокортикоиды | НЕ рекомендованы | C (5) | Высокий риск прогрессирования остеонекроза |
| PRP (плазма, богатая тромбоцитами) | Рекомендована в комбинации с другими вмешательствами | B (2) | 4 инъекции с интервалом 7 дней |
| Озонотерапия | Рекомендована при сохранности суставной поверхности | — | 5 инъекций на курс, 2–3 раза в неделю; возможна комбинация с гиалуроновой кислотой |
Преимущества гиалуроновой кислоты перед глюкокортикоидами при остеонекрозе:
-
ГК противопоказаны из-за риска прогрессирования заболевания
-
Гиалуроновая кислота обеспечивает механическую защиту и хондропротекцию, а не только симптоматическое обезболивание
Мнение эксперта
Включение гиалуроновой кислоты в клинические рекомендации по остеонекрозу — значимый шаг для клинической практики. Ранее применение внутрисуставных инъекций гиалуронатов при этой патологии носило преимущественно эмпирический характер, хотя механизм действия хорошо обоснован: при остеонекрозе страдает не только костная ткань, но и весь сустав как биомеханическая система. Вторичный остеоартрит в этих случаях развивается быстро, и восстановление вязкоупругих свойств синовиальной жидкости становится патогенетически обоснованным.
Принципиально важно, что в рекомендациях отдельно указано: глюкокортикоиды при остеонекрозе не рекомендуются. Это создаёт ситуацию, когда гиалуроновая кислота становится одним из немногих разрешённых внутрисуставных методов. Уровень C отражает реальную доказательную базу — метод давно применяется, имеет понятный профиль безопасности, но крупных рандомизированных исследований именно в популяции с остеонекрозом немного.
Для практикующего врача это означает: при сочетании остеонекроза и вторичного остеоартрита внутрисуставная терапия гиалуроновой кислотой теперь имеет официальную нормативную опору. При использовании соответствующих продуктов линейки Флексотрон® — в рамках инструкции по применению конкретного медицинского изделия — врач может принимать решение, опираясь на документ Минздрава, а не только на личный опыт.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Можно ли использовать гиалуроновую кислоту при остеонекрозе на любой стадии?
Клинические рекомендации адресованы пациентам с остеонекрозом при вторичном остеоартрите. При начальных стадиях остеонекроза и сохранности суставной поверхности тактика определяется индивидуально. При далеко зашедшем процессе с формированием выраженного коксартроза или гонартроза внутрисуставная терапия может рассматриваться как симптоматическая в рамках комплексного лечения.
Сколько инъекций нужно сделать?
Рекомендовано от 1 до 5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю. Конкретное количество определяется врачом индивидуально — с учётом тяжести состояния, объёма поражения и ответа на лечение.
Через какое время наступает эффект?
Ожидаемая продолжительность эффекта после полного курса составляет до 6 месяцев. Улучшение вязкоупругих свойств синовиальной жидкости происходит после первых введений, однако полный терапевтический эффект оценивается по завершении курса.
Можно ли комбинировать гиалуроновую кислоту с другими методами?
Да. Клинические рекомендации упоминают, что в ряде случаев комбинация озонотерапии с натрия гиалуронатом или PRP может повышать терапевтический эффект. Также возможно сочетание гиалуроновой кислоты с хирургическими методами — например, после декомпрессионной туннелизации на ранних стадиях.
Что делать, если после инъекции появилась боль или отёк?
Боль, отёк и скованность в суставе — основные ожидаемые побочные реакции. Для уменьшения симптомов рекомендуется прикладывать лёд к месту инъекции в течение 5–10 минут. В первые дни после введения может быть рекомендован пероральный приём анальгетиков или противовоспалительных средств. Если симптомы сохраняются или усиливаются, необходимо обратиться к врачу.
Есть ли противопоказания?
Основные противопоказания: повышенная чувствительность к гиалуронату натрия; перенесённые или текущие инфекционные или кожные заболевания в области предполагаемой инъекции. При беременности применение возможно только при превышении ожидаемого терапевтического эффекта над риском; в период лечения кормящим женщинам необходимо прервать грудное вскармливание.
Покрывается ли лечение по ОМС?
Данный вопрос находится за рамками клинических рекомендаций и регулируется правилами оказания медицинской помощи и программами государственных гарантий. Рекомендуется уточнять в конкретном медицинском учреждении.
Источник
Клинические рекомендации «Асептический некроз костей (остеонекроз)», одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ, 2026. Раздел 3.1.8 «Внутрисуставное введение лекарственных препаратов».