Тендинопатия собственной связки надколенника — частая причина боли в передней части коленного сустава, особенно в нижнем полюсе надколенника. Характеризуется усилением боли при нагрузке, особенно во время активности, связанной с накоплением и высвобождением энергии в сухожилии (например, прыжки, смена направления) [1].
Состояние типично для молодых (15-30 лет) спортсменов, преимущественно мужчин, активно занимающихся видами спорта с высокой нагрузкой на разгибательный аппарат коленного сустава: волейболом, баскетболом, футболом, прыжками и теннисом [2].
Распространённость среди элитных волейболистов и баскетболистов может превышать 40% [3].
Наиболее значимым фактором риска считается высокая тренировочная нагрузка. Среди внутренних факторов отмечаются пол и индекс массы тела [4].
Патогенез тендинопатии собственной связки надколенника
Кук и Пурдам предложили континуальную модель развития тендинопатии, включающую три стадии: реактивную тендинопатию, стадию деструктивных изменений сухожилия и дегенеративную тендинопатию [10]. Переход между стадиями обусловлен характером и величиной механической нагрузки.
- Реактивная тендинопатия
Острая адаптивная клеточная реакция, возникающая при внезапной перегрузке сухожилия (например, резкое увеличение тренировочной нагрузки или компрессия). Характеризуется пролиферацией теноцитов и усиленным синтезом матриксных белков, приводящих к утолщению сухожилия без его структурной дезорганизации [11]. Чаще наблюдается у молодых спортсменов после непривычной физической активности или травмы. - Деструктивные изменения сухожилия
Промежуточная стадия, возникающая при продолжительном воздействии перегрузки. Отмечается повышение клеточной активности, дезорганизация коллагеновых волокон и увеличение содержания протеогликанов. Возможны ангиогенез и неоиннервация. Клинически соответствует подострому или хроническому течению тендинопатии. - Дегенеративная тендинопатия
Характеризуется апоптозом теноцитов, значительной дезорганизацией матрикса, накоплением продуктов его распада и выраженной неоваскуляризацией. Эта стадия чаще выявляется у пожилых пациентов и ассоциируется с ограниченным потенциалом восстановления.
Клиническая картина
Тендинопатия собственной связки надколенника характеризуется болью в нижнем полюсе надколенника, возникающей в ответ на физическую нагрузку. Обычно болевой синдром связан с деятельностью, требующей накопления и высвобождения энергии в собственной связке надколенника — например, прыжками, быстрыми изменениями направления и повторяющимися приседаниями [1].
Ключевые клинические признаки:
- локализация боли в нижнем полюсе надколенника;
- боль появляется в момент нагрузки и исчезает вскоре после её прекращения;
- характер боли пропорционален интенсивности или скорости механической нагрузки на сухожилие [12];
- отсутствие боли в покое или в ночное время (в отличие от воспалительных заболеваний);
- боль усиливается при переходе от малой к высокой нагрузке, например, от неглубокого к глубокому приседанию или при увеличении высоты прыжка.
Провокационные действия:
- прыжки, бег, подъем или спуск по лестнице;
- приседания и занятия спортом, предполагающие резкие остановки или ускорения;
- в ряде случаев длительное сидение (схожесть с пателлофеморальным болевым синдромом, поэтому требует дифференциальной диагностики).
Характерной особенностью является чёткая связь боли с объемом и характером физической активности, а также быстрый отклик симптомов на изменение нагрузки.
Диагностика тендинопатии собственной связки надколенника
Диагностика тендинопатии собственной связки надколенника основана на данных анамнеза, клиническом обследовании и функциональном анализе движений, связанных с накоплением и высвобождением энергии. У пациентов с перенесённой тендинопатией может наблюдаться изменённые двигательные паттерны, включая прыжки с минимальным сгибанием коленного сустава («жёсткий» вертикальный прыжок) [13].
Клиническая оценка включает:
- анализ прыжков, рывков и других нагрузочных движений;
- тестирование на наличие локальной боли при пальпации нижнего полюса надколенника;
- оценку силы, выносливости и контроля мышц нижней конечности, включая мышцы бедра, голени и стопы;
- анализ биомеханики движений с акцентом на коленный и голеностопный сустав.
Часто выявляемые сопутствующие нарушения:
- атрофия и снижение силы четырёхглавой мышцы бедра;
- ограничение подвижности голеностопного сустава;
- дефицит гибкости мышц задней поверхности бедра и квадрицепса;
- нарушение оси нижней конечности и положение стопы [1].
Инструментальные методы:
- ультразвуковая диагностика может выявить структурные изменения (например, утолщение сухожилия, гипоэхогенные зоны, неоваскуляризация), однако это не всегда коррелирует с наличием боли;
- следует учитывать, что патологические изменения на УЗИ могут присутствовать и у бессимптомных лиц [14].
Таким образом, ключевое значение имеет оценка функциональных и клинических признаков, а не только данных визуализации.
Методы лечения тендинопатии собственной связки надколенника
Лечение тендинопатии собственной связки надколенника направлено на контроль боли, восстановление функции и возврат к активности. Подход зависит от стадии патологического процесса и тяжести симптомов.
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Использование НПВП в терапии тендинопатий остаётся предметом обсуждений. Хотя они могут временно уменьшать болевой синдром, исследования указывают на их негативное влияние на регенерацию тканей за счёт подавления синтеза простагландинов и коллагена [16]. В стадии реактивной тендинопатии, где основной патологический механизм — клеточная пролиферация и отёк, такой эффект может быть допустимым и даже полезным [17]. - Инъекции кортикостероидов
Кортикостероиды применяются для краткосрочного обезболивания, особенно при реактивных стадиях, однако их противопоказано использовать в долгосрочной перспективе. Они подавляют клеточную активность и продукцию внеклеточного матрикса, что может ухудшить заживление сухожилия. Также было продемонстрировано, что инъекции кортикостероидов приводят к уменьшению диаметра сухожилия в течение 1-3 недель после введения [18]. - Хирургическое вмешательство
Хирургическое лечение рассматривается при неэффективности консервативной терапии, особенно у спортсменов с хронической болью и выраженными дегенеративными изменениями сухожилия. По данным исследований, 50-80 % профессиональных спортсменов после операции возвращаются к прежнему уровню активности [19]. У неспортсменов хирургическое лечение сопряжено с менее благоприятным прогнозом и более медленным восстановлением [20].
Таким образом, выбор тактики лечения должен основываться на стадии заболевания, уровне активности пациента и реакции на предыдущие вмешательства.
Реабилитация при тендинопатии собственной связки надколенника
Реабилитация при тендинопатии собственной связки надколенника строится на принципах постепенного восстановления нагрузки на сухожилие, улучшения его механических свойств и восстановления функции нижней конечности. Наиболее обоснованной и эффективной считается реабилитация с акцентом на постепенно прогрессирующую физическую нагрузку.
Основные принципы:
- избегание полного покоя: отказ от активности усугубляет дегенеративные изменения;
- акцент на контролируемую нагрузку, направленную на стимуляцию ремоделирования коллагена;
- постепенное включение плиометрических и спортивно-специфических упражнений после нормализации боли и силы.
Этапы реабилитации
Фаза модуляции боли и снижения раздражения сухожилия
- Исключение провоцирующих нагрузок (прыжки, бег, приседания с отягощением).
- Выполнение изометрических упражнений, которые могут снижать болевую чувствительность и улучшать активацию четырехглавой мышцы.
- Использование ортезов или тейпирования (по показаниям).
Фаза прогрессивной нагрузки
- Включение эксцентрических и концентрических упражнений.
- Использование протоколов типа Heavy Slow Resistance (HSR) с приоритетом на увеличение силы и толерантности сухожилия к нагрузке.
- Контроль симптомов: допускается дискомфорт до 3-4 баллов по шкале ВАШ во время и после упражнений, при условии его регресса в течение 24 часов.
Фаза плиометрических и функциональных тренировок
- Постепенное включение движений с накоплением/высвобождением энергии (прыжки, ускорения, смена направлений).
- Оценка качества движения, контроля оси конечности и устранение биомеханических нарушений.
Фаза возвращения в спорт
- Участие в тренировочном процессе с постепенным увеличением объема и интенсивности.
- Выполнение тестов функциональной готовности (например, прыжок с места, тест на выносливость разгибателей).
Дополнительные подходы
- Обучение пациента механизму возникновения состояния и стратегии самоуправления.
- Коррекция факторов риска: контроль массы тела, гибкости, силы и техники выполнения движений.
- Работа с близлежащими сегментами (тазобедренный, голеностопный сустав) для улучшения функции всей кинетической цепи.
Такой подход позволяет восстановить функциональную способность сухожилия и снизить риск рецидива. Реабилитация должна контролироваться специалистом и адаптироваться под индивидуальные цели пациента.
Упражнения при тендинопатии собственной связки надколенника
На нашей платформе представлен подробный 12-недельный протокол реабилитации при тендинопатии собственной связки надколенника. Также доступен мастер-класс по современному подходу в реабилитации при тендинопатиях нижних конечностей.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача