Вывих надколенника представляет собой латеральное смещение надколенника с выходом за пределы межмыщелковой борозды бедренной кости, возникающее преимущественно вследствие разрыва медиальной удерживающей связки [1].
Наиболее часто данная патология наблюдается у спортсменов [7][8], а также у женщин, преимущественно во втором десятилетии жизни [9]. После консервативного лечения частота повторных вывихов варьируется в пределах от 15 до 44% случаев [1].
Механизм травмы
Первичный вывих надколенника представляет собой травматическое повреждение ранее интактных медиальных структур надколенника и чаще всего возникает в результате бесконтактной травмы [5][6].
Без прямого воздействия:
- скручивание нижней конечности с внутренней ротацией бедра при фиксированной стопе и голени;
- часто сопровождается вальгусной нагрузкой, при которой происходит сильное латеральное смещение и последующий вывих надколенника [8].
Травматический механизм:
- прямой удар в колено (латеральный или медиальный) может также привести к вывиху [10].
Предрасполагающие факторы включают как анатомические, так и функциональные особенности пателлофеморального сустава [9][10][11]:
- слабость связочного аппарата, способствующая атравматичным вывихам [1];
- недостаточное костное ограничение за счёт плоской формы латерального мыщелка бедренной кости;
- превалирование латеральных структур (латеральная поддерживающая связка, латеральная широкая мышца бедра) над слабыми медиальными стабилизаторами (особенно медиальная пателлофеморальная связка и медиальная широкая мышца бедра);
- биомеханические отклонения: чрезмерная ротация бедренной и большеберцовой костей, плоская стопа (pes planus);
- высокое расположение надколенника (пателла альта);
- рекурвация коленного сустава;
- увеличенный угол Q;
- гипермобильность надколенника.
Клиническая картина
Острой характерной находкой при первичном травматическом вывихе надколенника является гемартроз коленного сустава, возникающий вследствие разрыва медиальных стабилизирующих структур надколенника [12]. Также часто наблюдается выраженный медиальный отек [9].
Вывих может самопроизвольно вправиться при разгибании коленного сустава, особенно если смещение произошло незначительно [1].
Основные жалобы пациента включают [9]:
- боль в области коленного сустава;
- ощущение нестабильности;
- невозможность согнуть или разогнуть колено после травмы (ощущение «заклинивания»).
Диагностика вывиха надколенника
Методы визуализации
Для подтверждения диагноза и исключения сопутствующих повреждений используются следующие методы визуализации:
- Рентгенография: позволяет исключить переломы и вывихи. Подвывих надколенника особенно хорошо виден в боковой проекции.
- Компьютерная томография (КТ): применяется для оценки положения бугристости большеберцовой кости и измерения расстояния между бороздками вертела.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ): позволяет определить степень повреждения мягких тканей, особенно медиальной пателлофеморальной связки, а также исключить скрытые переломы. Рекомендуется у молодых пациентов при первичном вывихе [1][13].
Физикальное обследование
Осмотр:
- признаки пателла альта;
- гиперэкстензия коленного сустава (рекурвация);
- измерение угла Q как возможного предрасполагающего фактора.
Специальные тесты [9][11]:
- тест на латеральный сдвиг надколенника;
- оценка пассивной латеральной тракции надколенника;
- оценка гипермобильности надколенника.
Дифференциальная диагностика
Следует исключить следующие патологии [9][11]:
- остеохондральные повреждения;
- отрывные переломы;
- перелом надколенника;
- разрыв собственной связки надколенника.
Методы лечения вывиха надколенника
Лечение вывиха надколенника зависит от клинической картины, наличия сопутствующих повреждений, рецидивов и степени нестабильности. Основные подходы включают консервативную терапию и хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение
Основное показание — первичный вывих надколенника [15][16][17].
Если надколенник не вправился самостоятельно, его вправление проводится под региональной анестезией [1]. После репозиции назначается иммобилизация на срок до 6 недель в цилиндрической гипсовой повязке или ортезе (фиксирующий коленный бандаж) с ограничением амплитуды движений [18];
Консервативное лечение снижает риск осложнений, связанных с хирургией [13].
Хирургическое лечение
Чаще всего проводится артроскопическое вмешательство с реконструкцией поврежденных структур (при необходимости) и/или коррекцией соосности надколенника [10][19].
Показания к хирургическому лечению:
- рецидивирующие/хронические вывихи [23];
- стойкие пателлофеморальные симптомы;
- остеохондральные или выраженные хондральные повреждения;
- выраженное повреждение медиальных стабилизаторов (в частности, медиальной пателлофеморальной связки);
- латеральный подвывих надколенника при нормальной контралатеральной соосности;
- отсутствие эффекта от консервативной терапии [20][21][22].
Оперативное лечение эффективно снижает риск повторного вывиха у молодых пациентов [24], однако связано с повышенным риском развития остеоартроза пателлофеморального сустава в отдалённой перспективе [25].
Выбор между консервативной и хирургической тактикой должен основываться на индивидуальных анатомических особенностях, механизме травмы, частоте рецидивов и функциональных потребностях пациента.
Реабилитация после вывиха надколенника
Реабилитация после вывиха надколенника направлена на восстановление функции, предотвращение повторных смещений и нормализацию двигательной активности. Программа подбирается индивидуально, с учётом степени повреждений, наличия анатомических аномалий и уровня активности пациента.
Основные цели:
- восстановление полной функции коленного сустава;
- профилактика рецидивов;
- повышение стабильности и контроля над надколенником;
- улучшение амплитуды движений;
- укрепление мышц, обеспечивающих стабилизацию надколенника.
Для восстановления амплитуды движений рекомендуется:
- мануальная терапия;
- техники мобилизации (в том числе скольжения);
- комбинированные подходы с включением техник мягких тканей.
Целевые группы мышц для укрепления:
- четырехглавая мышца бедра (особенно медиальная широкая мышца) [28];
- мышцы задней поверхности бедра;
- приводящие мышцы бедра;
- мышцы тазобедренного сустава;
- мышцы кора.
Упражнения в закрытой кинетической цепи (например, полуприседы, жим ногами, шаги на платформу) предпочтительнее на начальных этапах реабилитации.
Для улучшения нейромышечного контроля и стабильности необходима тренировка проприоцепции:
- платформы для баланса;
- упражнения на нестабильных поверхностях;
- удержание равновесия стоя на одной ноге с визуальным или тактильным контролем.
Для профилактики повторного вывиха используют:
- Тейпирование. Ограничивает латеральное смещение надколенника и снижает риск повторного вывиха [9].
- Ортезирование (брейсинг). Использование специализированных ортезов ограничивает латеральное смещение и обеспечивает стабильность.
- Поведенческая модификация. Избегание провоцирующих движений, повышение осознанности движений, перестраховка [27].
Комплексная программа, включающая вышеуказанные компоненты, способствует безопасному возвращению к активности и снижению риска рецидива. Индивидуализация нагрузки, постепенное прогрессирование и контроль болевого синдрома — ключевые принципы успешной реабилитации.
Упражнения после вывиха надколенника
Упражнения после вывиха надколенника включены в комплекс упражнений для коленного сустава.
Заключение
Первичный острый вывих надколенника, как правило, поддается эффективному лечению с применением консервативной тактики, включающей иммобилизацию и комплексную реабилитацию. У большинства пациентов возможно полное восстановление без необходимости оперативного вмешательства. Однако обязательным компонентом обследования является проведение МРТ с целью исключения остеохондральных повреждений, которые могут существенно повлиять на исход и требуют своевременного хирургического устранения. Показания к хирургическому лечению включают рецидивирующие вывихи, выраженные пателлофеморальные симптомы и неэффективность консервативной терапии.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача