Тендинопатия длинной головки бицепса представляет собой воспалительное и дегенеративное поражение сухожилия, возникающее как в результате возрастных изменений, так и при хронической перегрузке, особенно у спортсменов, выполняющих повторяющиеся движения над головой. Это состояние редко протекает изолированно и часто сочетается с другими патологиями плечевого сустава, включая SLAP-повреждения, разрывы вращательной манжеты и нестабильность плечевого сустава [1].
Причины возникновения
Причинами тендинопатии длинной головки бицепса являются разнообразные биомеханические нарушения, которые могут способствовать перегрузке, микротравматизации и дегенерации сухожилия.
Ключевые предрасполагающие факторы включают:
- утолщение коракоакромиальной связки и сужение субакромиального пространства;
- анатомо-морфологические изменения (например, слияние апофиза акромиона);
- повреждения вращательной манжеты, особенно сухожилия подлопаточной мышцы;
- стойкие (более 3 месяцев) разрывы сухожилий;
- нарушение стабильности головки плечевой кости в гленоидальной ямке.
Так как длинная головка двуглавой мышцы проходит внутри межбугорковой борозды плечевой кости и покрыта синовиальной оболочкой, разрыв поперечной плечевой связки может вызвать её избыточную подвижность и трение о костные края, способствуя изнашиванию и микроповреждениям. Повторяющиеся движения с высоким уровнем нагрузки, особенно у метателей, теннисистов или пловцов, создают условия для хронического воспаления и дегенерации сухожилия, что проявляется болью и снижением функции.
Состояния, сопровождающие тендинопатию бицепса:
- синовит или выпот в межбугорковой борозде;
- кальцификация поперечной связки;
- подвывих или нестабильность сухожилия;
- формирование кисты в области сухожилия.
Первичная изолированная тендинопатия длинной головки бицепса встречается относительно редко (около 5% случаев), в остальных ситуациях она вторична по отношению к повреждениям вращательной манжеты или повреждениям SLAP. Чаще всего такие поражения наблюдаются у пациентов 18-35 лет, занимающихся метанием, контактными видами спорта, плаванием, гимнастикой или единоборствами.
Механизмы вторичных нарушений включают:
- нестабильность плечевого сустава и лопатки;
- слабость передней капсулы или ограничение подвижности задней капсулы;
- вторичный импинджмент, возникающий при повреждении вращательной манжеты или лабрума, что увеличивает давление на сухожилие бицепса.
При этом роль морфологии межбугорковой борозды как фактора риска остаётся спорной — современные данные не подтверждают её значимости в прогнозировании тендинопатии.
Таким образом, тендинопатия длинной головки бицепса часто развивается в контексте комплекса патологий плечевого сустава и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.
Клиническая картина
Клиническая картина тендинопатии длинной головки бицепса характеризуется локализованной болью и функциональными ограничениями, часто затрудняющими дифференциальную диагностику с другими патологиями плечевого сустава и шейного отдела.
Основные клинические проявления включают:
- глубокую ноющую боль в передней части плечевого сустава, усиливающуюся при подъеме и удержании предметов;
- боль, локализованную в межбугорковой борозде, с возможным распространением в зону прикрепления дельтовидной мышцы;
- ночную боль, особенно при лежании на поражённой стороне;
- болезненность при подтягивании, потягивании и действиях над головой, особенно повторяющихся;
- боль при активном сгибании локтевого сустава, хотя слабость в этом движении не является достоверным диагностическим критерием, поскольку задействуются и другие мышцы, включая короткую головку двуглавой мышцы и плечевую мышцу.
В случаях нестабильности сухожилия возможны ощущения щелчка или хлопка в передней части плечевого сустава, иногда ассоциированные с метательными движениями. Эти симптомы могут осложнять клиническую оценку, особенно при сопутствующих повреждениях вращательной манжеты, SLAP-повреждениях или цервикогенных источниках боли.
Диагностика тендинопатии длинной головки бицепса
Субъективное обследование
Диагностика тендинопатии длинной головки бицепса затруднена из-за клинического сходства с субакромиальным импинджментом и патологиями ротаторной манжеты. Именно поэтому решающее значение имеет тщательный анамнез, а не только выполнение ортопедических тестов [3].
Объективное обследование
- Пальпация. Болезненность в области межбугорковой борозды, особенно при небольшой внутренней ротации плечевого сустава (около 10°), является характерной находкой [3][4][5][7].
- Амплитуда движений. Необходимо оценить активные и пассивные движения шейного, плечевого и локтевого суставов для исключения ограничений и патологии в смежных сегментах.
- Мышечное тестирование. Проводится оценка силы плечевого, локтевого сустава и запястья. Следует исключить значительную слабость, а также учитывать возможную сопутствующую дисфункцию вращательной манжеты.
Провокационные тесты
Несмотря на отсутствие валидированного кластера тестов, могут применяться следующие тесты:
- Тест Йергасона: боль в межбугорковой борозде при сопротивлении супинации предплечья и сгибанию в локтевом суставе при приведённой руке.
- Тест Спида: боль по ходу сухожилия при попытке поднять вытянутую и супинированную руку против сопротивления.
- Тест Нира: провоцирует боль при внутренней ротации и сгибании плечевого сустава, указывая на импинджмент.
- Тест Хоукина-Кеннеди: вызывает боль при внутренней ротации поднятого на 90° плечевого сустава в согнутом положении локтевого сустава [1][2][14].
Инструментальная диагностика
- УЗИ – предпочтительный метод из-за высокой доступности и эффективности при оценке внесуставной тендинопатии.
- МРТ – информативна при подозрении на сопутствующие патологии (разрывы вращательной манжеты, повреждение SLAP).
- Рентгенография – может применяться для исключения костных патологий.
- Артрография – используется реже, при необходимости оценки внутрисуставных структур [1][3].
УЗИ-критерии тендинопатии длинной головки бицепса по Bruyn и Schmidt:
- Утолщение сухожилия:
- поперечный срез: ≥4,6 мм (женщины), ≥5,5 мм (мужчины)
- продольный срез: ≥2,5 мм (женщины), ≥2,8 мм (мужчины)
- Наличие жидкости в синовиальной оболочке ≥3 мм (гипо-/анэхогенное содержимое).
- Признаки гиперваскуляризации при цветовой допплерографии.
Эти критерии были приняты экспертами по мышечно-скелетному УЗИ как стандартные для диагностики тендинопатии длинной головки бицепса [1].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика передней боли в плечевом суставе:
- патология акромиально-ключичного сустава;
- субакромиальный импинджмент-синдром;
- адгезивный капсулит;
- радикулопатия шейного отдела;
- остеоартроз плечевого сустава;
- нестабильность плечевого сустава;
- остеонекроз головки плечевой кости;
- повреждения вращательной манжеты;
- повреждения SLAP [7][9].
Полноценная дифференциальная диагностика требует комплексного клинического подхода с учётом анамнеза, клинической картины и визуализации.
Методы лечения тендинопатии длинной головки бицепса
Консервативное лечение
Начальное лечение предполагает купирование боли и воспаления с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При неэффективности НПВП возможно применение инъекций кортикостероидов. Они могут быть введены:
- вдоль синовиальной оболочки сухожилия в области межбугорковой борозды;
- в субакромиальное пространство при наличии сопутствующего импинджмента [4][11][12].
Пациентам с низким функциональным уровнем или сопутствующими медицинскими осложнениями следует в первую очередь рекомендовать консервативное лечение [11].
Реабилитация, направленная на улучшение биомеханики плечевого сустава, устранение перегрузок и укрепление мышц стабилизаторов лопатки, является важной частью неоперативного подхода.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому вмешательству:
- отсутствие эффекта от консервативной терапии;
- высокие функциональные требования (например, у спортсменов);
- наличие выраженной сопутствующей патологии плечевого сустава (например, разрывы вращательной манжеты) [11][12].
Оперативные методы:
- тенотомия – рассечение и релиз сухожилия длинной головки бицепса;
- тенодез – фиксация сухожилия к верхнему отделу плечевой кости (может выполняться артроскопически или через открытый доступ).
Артроскопический тенодез является наиболее распространённой методикой и позволяет достичь эффективного снижения боли при сохранении функции бицепса [6][7].
Выбор между тенотомией и тенодезом зависит от возраста пациента, уровня активности и эстетических предпочтений, поскольку после тенотомии может наблюдаться эффект «папайи» (выпуклость бицепса из-за ретракции мышечного брюшка).
Реабилитация при тендинопатии длинной головки бицепса
Реабилитационный подход при тендинопатии длинной головки бицепса основывается на поэтапном восстановлении функции сухожилия с учётом стадий заживления тканей и клинической симптоматики. Цель реабилитации — восстановление силы и контроля движений, устранение боли и возвращение к активности без риска рецидива.
Общие принципы:
- Начальная цель — уменьшение нагрузки и болевого синдрома, с постепенным восстановлением физиологической нагрузки на сухожилие.
- Контролируемая нагрузка необходима для оптимальной организации коллагеновых волокон, но чрезмерная может привести к ухудшению состояния.
- Прогрессия между фазами основана на достижении функциональных ориентиров: безболезненной амплитуды движений, полной силы и устойчивости [14].
Фаза 1. Снижение болевого синдрома и воспаления
- Изометрические упражнения: используются в начальной фазе для уменьшения боли и начала активации мышц.
- Аппаратная физиотерапия (при наличии): ультразвук, ионофорез, лазер, гипертермия, поперечный массаж. Эффективность этих методов ограничена и требует индивидуальной оценки [13].
- Пассивные и активные упражнения с поддержкой: направлены на восстановление подвижности в пределах безболезненной амплитуды.
Фаза 2. Восстановление подвижности и контроля
- Мобилизация плечевого сустава и мануальная терапия для улучшения движений в плечевом и лопаточно-грудном суставах.
- Избегать движений, провоцирующих боль (особенно отведение и движения над головой) [12].
- Акцент на восстановление лопаточно-грудного ритма и двигательного контроля [12].
Фаза 3. Укрепление и реструктуризация ткани
- Эксцентрические упражнения: ключевой этап в ремоделировании сухожилия.
- Концентрические упражнения: добавляются позднее при хорошем контроле боли.
- Упражнения с тяжёлой медленной нагрузкой для двуглавой мышцы, вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки.
- Включение упражнений на устойчивость, координацию и проприоцепцию.
Фаза 4. Возвращение к специфическим нагрузкам
- По мере восстановления следует включать функциональные и спортивно-специфичные движения, с контролем симптомов.
- Постепенное возвращение к действиям над головой, метанию и силовым упражнениям при условии отсутствия боли и полного контроля движений.
Специалист должен адаптировать программу индивидуально, учитывая возраст, уровень активности, анатомические особенности и сопутствующие патологии. Успешная реабилитация требует строгого соблюдения критериев перехода между фазами и постоянной клинической оценки.
Упражнения при тендинопатии длинной головки бицепса
Упражнения при тендинопатии длинной головки бицепса включены в комплекс упражнений для плечевого сустава.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача