Разрыв ротаторной манжеты — одна из наиболее частых причин боли, ограничения подвижности и снижения функции плечевого сустава. Разрывы могут быть как острыми (чаще при травмах), так и дегенеративными (вследствие возрастных изменений и перегрузки). Клиническая картина варьирует от слабости и болезненности до значительного ограничения движений. Правильная диагностика и своевременное лечение — ключевые факторы в восстановлении функции и предотвращении хронической нестабильности и боли.
Классификация
На сегодняшний день не существует единого определения разрыва ротаторной манжеты. В разных источниках тяжесть может оцениваться по количеству поврежденных сухожилий или по размеру самого разрыва.
По определению Lädermann и соавт., массивным считается такой разрыв, при котором полностью разорваны как минимум два сухожилия, причём одно из них смещено кверху за верхнюю часть головки плечевой кости [1].
Collin и соавт. предложили классификацию разрывов на основе вовлечённых сухожилий:
- тип A: надостная мышца и верхняя часть подлопаточной;
- тип B: надостная мышца и полный разрыв подлопаточной;
- тип C: надостная, верхняя часть подлопаточной и подостная;
- тип D: надостная и подостная;
- тип E: надостная, подостная и малая круглая мышца [1].
Согласно другим авторам, разрыв может касаться любого из четырёх сухожилий вращательной манжеты: надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой. Наиболее часто страдает сухожилие надостной мышцы.
Также используется классификация по Cofield (1982), основанная на размере полного разрыва:
- небольшой: <1 см;
- средний: 1-3 см;
- большой: 3-5 см;
- массивный: >5 см.
Таким образом, термин "массивный разрыв" может описывать либо разрыв нескольких сухожилий, либо дефект значительного размера, и для клинической оценки важно учитывать оба критерия.
Механизм травмы
Несмотря на широкую распространённость разрывов ротаторной манжеты, патогенез остаётся до конца не выясненным. В литературе выделяют следующие причины и факторы риска.
- Травматические повреждения:
- падение на вытянутую руку;
- резкое усилие при рывке, толчке или ударе;
- вывих плечевого сустава.
- Атравматические повреждения:
- возрастные изменения с утратой мышечной массы;
- повторяющиеся перегрузки в быту или спорте.
- Дегенеративные изменения:
- хронизация микроповреждений;
- возрастные изменения структуры тканей;
- нарушение архитектуры сухожилий и их прочности.
- Внешние факторы риска:
- субакромиальный и внутренний импинджмент, приводящий к механическому конфликту сухожилий с окружающими структурами;
- повторяющиеся перегрузки, особенно при отведении и ротации;
- растяжение и компрессия сухожилий при выполнении высокоамплитудных движений.
- Внутренние факторы риска:
- сниженная васкуляризация сухожилий (особенно в «критической зоне» надостной мышцы);
- изменения состава коллагена и структуры матрикса;
- старение и биологическое «ослабление» тканей сухожилий;
- системное воспаление и метаболические нарушения.
- Дополнительные факторы риска:
- курение, как фактор ухудшения кровоснабжения и регенерации;
- адгезивный капсулит, сопровождающийся ограничением движения и воспалением капсулы;
- эндокринные нарушения, включая заболевания щитовидной железы, сахарный диабет 1 типа, гормональные гинекологические заболевания, аутоиммунные патологии (включая ревматоидный артрит).
Таким образом, разрывы ротаторной манжеты формируются под влиянием комплекса факторов: механических, дегенеративных, сосудистых и системных. Учитывая их многофакторную природу, диагностика и лечение должны носить индивидуальный и междисциплинарный характер.
Клиническая картина
Клиническая картина разрыва ротаторной манжеты во многом зависит от расположения и степени поражения сухожилий, что влияет на выраженность болевого синдрома и уровень функциональных нарушений.
У пациентов с разрывом ротаторной манжеты могут наблюдаться следующие симптомы [1]:
- выраженная боль в момент травмы;
- усиление боли в ночное время;
- болезненность при выполнении движений рукой над головой;
- наличие положительного симптома болевой дуги;
- снижение силы соответствующей мышцы;
- ощущение скованности и ограничение подвижности в плечевом суставе.
Клиническая симптоматика может варьировать от умеренной дисфункции до полной утраты активных движений, особенно в случаях массивных или комбинированных разрывов.
Диагностика разрыва ротаторной манжеты
Диагностика разрыва ротаторной манжеты включает анализ жалоб, механизма травмы, клинической симптоматики, результатов объективного обследования и методов визуализации.
Физикальное обследование
Объективное обследование включает в себя осмотр, пальпацию, оценку объема движений, мышечной силы и специальные тесты.
Оценка амплитуды движений:
- снижение активной амплитуды движений (особенно отведения и наружной ротации);
- сохранение или ограничение пассивной амплитуды (при массивных или запущенных разрывах возможны ограничения и пассивных движений).
Оценка мышечной силы:
- проводится с помощью динамометрии;
- наружная ротация: оценка подостной и малой круглой мышц;
- отведение: оценка надостной мышцы;
- внутренняя ротация: оценка подлопаточной мышцы;
Специальные тесты:
- для подлопаточной мышцы:
- тест на отдаление руки от поясницы
- тест «медвежьи объятия» (ладонь на противоположное плечо, локоть на уровне плеч)
- тест опусания ладони на живот с отведением локтя и сопротивлением
- для надостной и подостной мышц:
- тест Джоба
- тест падающей руки
- признак задержки наружной ротации на 0° и 90°
- тест Нира
- для малой круглой мышцы:
- признак Хорнблауэра
Кластер тестов для выявления полного разрыва ротаторной манжеты:
- признак болевой дуги;
- признак падающей руки;
- слабость наружной ротации (оценка функции подостной мышцы).
Комбинация этих тестов повышает точность клинического диагноза.
Методы визуализации
- Рентгенография: используется для исключения костных изменений: склероз акромиона, остеофиты.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ): позволяет визуализировать наличие полного/частичного разрыва, жидкость в субакромиальной бурсе.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ): наиболее информативный метод, визуализирующий размер, локализацию и степень разрыва, атрофию мышц и жировую инфильтрацию.
Дифференциальная диагностика
Следует исключить следующие патологии:
- тендинопатия ротаторной манжеты;
- субакромиальный бурсит;
- разрывы суставной губы (SLAP, Банкарта);
- патология шейного отдела (радикулопатия, спондилез);
- субакромиальный импинджмент;
- остеоартроз плечевого сустава;
- нестабильность плечевого сустава;
- синдром ущемления подлопаточного нерва;
- адгезивный капсулит;
- кальцифицирующий тендинит;
- тендинопатия длинной головки бицепса;
- синдром грудного выхода;
- синдром Персонейджа-Тернера;
- травмы связок плечевого сустава.
Методы лечения разрыва ротаторной манжеты
Лечение разрыва ротаторной манжеты зависит от клинической картины, возраста, уровня активности пациента, а также от размеров и локализации разрыва. В большинстве случаев рассматриваются как консервативные, так и хирургические методы, с акцентом на восстановление функции и уменьшение болевого синдрома.
Консервативное лечение
Большинство неполных разрывов, особенно у пациентов с низкой функциональной нагрузкой, поддаются успешной нехирургической терапии. В неё включаются:
- НПВС и локальные инъекции кортикостероидов (не более 3-4 в подакромиальную область или около сухожилия бицепса);
- реабилитация, как основа лечения;
- покой, холодовые и тепловые аппликации, массаж;
- ограничение нагрузки и избегание болезненных движений.
Хирургическое лечение
Существует три основных метода хирургического лечения:
- Открытая реконструкция:
- применяется при крупных, многоструктурных или сложных разрывах;
- хирург делает большой разрез для обнажения структуры сустава;
- часто сопровождается субакромиальной декомпрессией и обработкой других повреждённых структур.
- Артроскопическая реконструкция:
- наиболее часто используемый метод;
- выполняется через несколько небольших проколов с введением артроскопа и инструментов;
- является малоинвазивной техникой с минимальной травматизацией мягких тканей;
- обеспечивает более быстрое восстановление, меньше боли и косметически благоприятный результат.
- Мини-открытая реконструкция:
- комбинированный подход: артроскопия используется для диагностики и частичной подготовки, после чего выполняется небольшой разрез (4-6 см) для завершения шва;
- часто применяется при умеренных по размеру разрывах;
- позволяет лучше визуализировать и обработать сухожилия при минимальном вмешательстве.
Наиболее предпочтительным подходом в современной практике является артроскопический шов, благодаря следующим преимуществам:
- минимальная инвазия;
- меньший риск инфекций и рубцевания;
- более быстрая и менее болезненная реабилитация;
- возможность одновременного устранения сопутствующих внутрисуставных патологий.
Однако при массивных, хронических или повторных разрывах с выраженной атрофией мышц и жировой дегенерацией может потребоваться открытая техника или даже использование дополнительных процедур (тенодез, трансплантация сухожилия и др.).
Выбор хирургического метода определяет протокол послеоперационного ведения. В любом случае пациенту предстоит индивидуально подобранная программа реабилитации, включающая фазы иммобилизации, пассивной и активной мобилизации, а также укрепления и функционального восстановления.
Реабилитация после разрыва ротаторной манжеты
Реабилитация играет ключевую роль в лечении после разрыва ротаторной манжеты, как в рамках консервативного подхода, так и после хирургического вмешательства.
Процесс реабилитации строится на сочетании пассивных и активных техник, включая упражнения в открытой и закрытой кинетических цепях. На поздних этапах акцент делается на прогрессивное силовое укрепление, тренировку двигательного контроля и отработку специфических двигательных навыков, особенно в спортивной популяции.
Цели реабилитации:
- снижение боли и мышечного напряжения в шейно-лопаточной зоне;
- нормализация положения головки плечевой кости и восстановление правильной биомеханики;
- укрепление стабилизаторов лопатки (нижняя трапециевидная, передняя зубчатая) и неповреждённых структур ротаторной манжеты;
- восстановление проприоцепции и автоматизма движений через тренировку двигательного контроля.
Основные принципы реабилитации:
- Важно индивидуализировать протокол под особенности пациента, тип разрыва и выбранную стратегию лечения.
- Восстановление может занять от 3 до 12 месяцев в зависимости от тяжести повреждения и типа вмешательства.
- Ранняя активация и правильная стратегия реабилитации играют решающую роль в восстановлении функциональной независимости и снижении риска повторных травм.
Упражнения после разрыва ротаторной манжеты
На нашей платформе представлен подробный 20-недельный протокол реабилитации после шва ротаторной манжеты. Также доступен мастер-класс по основам реабилитации мышечных повреждений.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача