Перелом ключицы — одна из наиболее часто встречающихся травм опорно-двигательного аппарата. Анатомические особенности и расположение ключицы делают эту кость особенно уязвимой к переломам при падениях и прямых ударах.
Переломы ключицы составляют 2-5% всех переломов у взрослых и 10-15% у детей, что делает их самым распространённым типом перелома в педиатрической практике.
Ключица является единственным костным соединением между верхней конечностью и аксиальным скелетом. Её поверхностное расположение и отсутствие связок в средней трети способствуют частым переломам именно в этом участке — в 69% случаев. Дистальные переломы составляют около 28%, а проксимальные — лишь 3% [1].
Механизм травмы
Хотя ранее основным механизмом травмы считалось падение на вытянутую руку, в настоящее время установлено, что наиболее частой причиной перелома является прямая компрессионная сила, приложенная к латеральной поверхности плеча. Примерно в 87% случаев перелом возникает именно по такому механизму [1][2].
У молодых пациентов переломы ключицы чаще всего возникают при воздействии умеренной или высокой кинетической энергии, например, при дорожно-транспортных происшествиях или во время спортивных событий. У пожилых людей переломы, как правило, являются следствием падений с небольшой высоты.
Классификация переломов ключицы
Переломы ключицы классифицируются по системе Оллмана, разделяющей их по анатомической локализации:
- группа I — средняя треть диафиза (наиболее часто встречающаяся локализация);
- группа II — дистальная (латеральная) треть, характеризуется повышенным риском несращения;
- группа III — проксимальная (медиальная) треть ключицы.
Позднее классификация была дополнена Ниром, который выделил подтипы во второй группе. Более детальную оценку средней трети предоставляет классификация Робинсона, а дистальной — система Крейга [1][4].
Клиническая картина
Перелом ключицы сопровождается характерными симптомами, которые выявляются при сборе анамнеза и физикальном осмотре пациента:
- пациент нередко поддерживает травмированную руку здоровой конечностью;
- в момент травмы может ощущаться или слышаться щелчок, хруст или треск;
- плечо с поражённой стороны выглядит укороченным и опущенным по сравнению с противоположной стороной;
- в проекции ключицы часто отмечаются отёк, экхимоз и локальная болезненность;
- ссадины на коже над ключицей могут свидетельствовать о прямом механизме травмы;
- при осторожной пальпации возможен звук крепитации, обусловленный трением костных отломков;
- нарушение дыхания на стороне повреждения может указывать на сопутствующее поражение лёгких, например пневмоторакс;
- при пальпации лопатки и рёбер могут выявляться сопутствующие переломы;
- натяжение и побледнение кожи в проекции перелома могут быть признаками надвигающегося открытого повреждения, что требует оперативного вмешательства;
- у новорождённых симптомом травмы является отказ от использования поражённой конечности;
- дисфункция дистальных отделов конечности может говорить о повреждении плечевого сплетения;
- ослабление пульса — возможный признак травмы подключичной артерии;
- застой венозной крови, изменение окраски кожи и отёчность — проявления повреждения подключичной вены [5].
Диагностика перелома ключицы
Диагноз перелома ключицы устанавливается на основании жалоб пациента и данных физикального осмотра [6].
Методы визуализации, применяемые при переломах ключицы:
- стандартная рентгенография ключицы и плечевого сустава;
- компьютерная томография с 3D-реконструкцией;
- артериография при подозрении на повреждения сосудов;
- ультразвуковое исследование для оценки мягких тканей [5].
Дополнительные исследования назначаются в зависимости от клинической картины:
- при подозрении на повреждения сосудов — общий анализ крови для оценки уровня гемоглобина и гематокрита;
- при вероятном поражении лёгких — газовый анализ артериальной крови и рентгенография грудной клетки в фазе выдоха (задне-передняя проекция).
Дифференциальный диагноз включает следующие состояния:
- повреждение акромиально-ключичного сустава;
- переломы рёбер;
- перелом лопатки;
- вывих плечевого сустава;
- разрыв ротаторной манжеты;
- повреждение грудино-ключичного сустава.
При подозрении на осложнения необходимо исключить такие состояния, как пневмоторакс, повреждение плечевого сплетения и подключичных сосудов [1].
Методы лечения перелома ключицы
Тактика лечения переломов ключицы определяется с учётом локализации (средняя, дистальная, проксимальная треть), характера травмы (смещённый, не смещённый, оскольчатый), открытого или закрытого повреждения, возраста пациента и состояния нейроваскулярных структур [3].
Консервативное лечение
Консервативное лечение традиционно применяется при переломах без смещения. Оно включает иммобилизацию с последующей реабилитацией и даёт хорошие результаты при стабильных переломах. Однако при переломах средней трети со смещением увеличивается риск несращения, удлинения сроков восстановления и формирования вторичных нарушений плечевого пояса, включая дискинезию лопатки на фоне неправильного срастания и укорочения ключицы. Аналогично, при латеральных переломах со смещением у спортсменов отмечаются высокие показатели несращения и стойкие функциональные ограничения.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению включают:
- латеральные переломы со смещением у спортсменов;
- переломы средней трети диафиза с полным смещением, укорочением более 2 см или наличием фрагментов [3].
Основная цель хирургического вмешательства — восстановление анатомической длины и формы ключицы для оптимального восстановления функции плечевого пояса.
Абсолютные показания к операции [7]:
- выраженное смещение с угловой деформацией и натяжением кожи, при угрозе её разрыва;
- симптоматическое несращение с дисфункцией плечевого пояса или нейроваскулярными нарушениями;
- прогрессирующие или неразрешающиеся нейроваскулярные повреждения после закрытой репозиции;
- открытые переломы;
- дистальные переломы II типа со смещением;
- множественные травмы, требующие ранней мобилизации;
- невозможность длительной иммобилизации (например, при неврологических расстройствах);
- выраженный косметический дефект.
Относительные показания:
- укорочение более 15-20 мм;
- смещение более чем на ширину ключицы.
Хирургические методы:
- открытая репозиция с внутренней фиксацией пластинами и винтами (наиболее часто применяемый способ);
- интрамедуллярная фиксация стержнями [8].
При использовании интрамедуллярных стержней для лечения переломов диафиза показано последующее удаление импланта, в отличие от фиксации пластинами, которые могут оставаться.
В случае латеральных переломов со смещением применяют фиксацию с вовлечением акромиально-ключичного сустава и связок (крючкообразные пластины, стержни, проволоки), которые, как правило, требуют удаления после заживления. Стандартные пластины, не охватывающие сустав и связки, могут оставаться в теле дольше без необходимости удаления [3].
Реабилитация после перелома ключицы
Целью реабилитации является восстановление функции плечевого пояса для повседневной, профессиональной и спортивной активности. Программа зависит от метода лечения (консервативного или хирургического) и может варьироваться по срокам начала активных вмешательств.
Реабилитация после консервативного лечения
Сроки сращения при неоперативном подходе обычно составляют 18-28 недель, особенно при переломах средней трети диафиза. Поэтому важно регулярно контролировать процесс консолидации. Стартовый протокол строится по принципу POLICE:
1. Защита
- Иммобилизация бандажом или восьмиобразной повязкой.
- Восьмиобразная повязка может снижать риск укорочения, но сопровождается высоким уровнем дискомфорта и риском компрессии плечевого сплетения.
- В большинстве случаев предпочтение отдают бандажу с внутренней ротацией на 2-4 недели [9][1].
- Бандаж носят днём, за исключением выполнения упражнений и гигиенических процедур.
- Следует избегать резких дыхательных движений (кашель, чихание) и обучать пациента технике активно-пассивного кашля.
2. Оптимальная нагрузка
1-2 недели после травмы:
- ношение бандажа большую часть времени;
- активные движения в локтевом и лучезапястном суставах;
- маятникообразные движения плечом;
- обучение осанке и контролю движений шеи.
3-6 недель:
- постепенное сокращение времени ношения бандажа;
- возвращение к лёгкой бытовой активности;
- активно-пассивные движения плечевого сустава до 90° в одной плоскости;
- упражнения на мобилизацию лопатки;
- изометрические упражнения с допустимым сопротивлением;
- избегание силовой нагрузки на руку;
- тренировка общей выносливости: ходьба, велотренажёр.
6-12 недель:
- расширение амплитуды движений плечевого сустава во всех плоскостях;
- изотоническая работа мышц-стабилизаторов, бицепса, трицепса и ротаторов;
- нагрузку на руку увеличивают только при признаках клинического срастания;
- возвращение к труду и спорту допускается при отсутствии боли и подтверждённой консолидации перелома.
После 12 недель:
- интенсивные силовые тренировки;
- функциональные тесты для допуска к спорту;
- постепенная спортивная специализация и выносливость;
- кардионагрузки: эргометр, беговая дорожка, велосипед;
- контактные виды спорта исключают на 3-4 месяца.
Возвращение в спорт возможно при наличии:
- рентгенологического подтверждения сращения;
- полной амплитуды движений;
- отсутствия боли;
- восстановления мышечной силы [9][1].
Реабилитация после хирургического лечения
Хирургическая фиксация (обычно пластиной и винтами) обеспечивает анатомическое восстановление, стабильность и позволяет раньше начать мобилизацию [7]. В сравнении с консервативным лечением:
- сроки сращения короче;
- иммобилизация короче;
- активные упражнения начинают раньше;
- протокол схож с консервативным, но стадии наращивания нагрузки наступают быстрее.
Таким образом, при оперативном вмешательстве быстрее достигается возвращение к активности, при этом программа реабилитации адаптируется под динамику восстановления и показания для ранней мобилизации.
Упражнения после перелома ключицы
На нашей платформе представлен подробный 6-недельный протокол реабилитации после остеосинтеза ключицы.
Возвращение в спорт после перелома ключицы
По данным систематического обзора, большинство пациентов с острым переломом ключицы успешно возвращаются к спортивной активности. Около 80% способны восстановить прежний уровень физической нагрузки, существовавший до травмы [3].
Сроки возвращения к спорту зависят от метода лечения:
- при хирургическом лечении — от 6 до 12 недель;
- при консервативном лечении — от 3 до 4 месяцев [1][3].
Переломы средней части диафиза со смещением, леченные консервативно, демонстрируют более низкий процент восстановления и более длительный срок возвращения к спорту по сравнению с операцией. Более того:
- повторные переломы возникают более чем в половине случаев;
- отсроченная необходимость в хирургии возникает более чем у 25% пациентов.
Сравнение методов хирургической фиксации (пластинами и интрамедуллярными винтами) показало практически 100% успешное возвращение к спорту и схожие сроки восстановления [3].
Латеральные переломы со смещением требуют более стандартизированного хирургического подхода. Оперативное лечение при таких переломах:
- увеличивает процент восстановления;
- сокращает срок возвращения к физической активности;
- наилучшие результаты достигаются при использовании пластин, не затрагивающих акромиально-ключичный сустав (АКС), и шовной фиксации (вероятно, за счёт сохранения функции АКС).
При этом латеральные переломы считаются технически более сложными, чем переломы средней трети, и имеют менее благоприятный прогноз.
Заключение
При переломах без смещения предпочтение отдаётся консервативному лечению. В то же время хирургическая фиксация обоснована и широко применяется при латеральных переломах со смещением у спортсменов, а также рекомендуется при смещённых переломах средней трети диафиза. Оперативный подход позволяет достичь более высоких показателей восстановления и сокращает сроки возвращения к активности по сравнению с консервативной тактикой [3].
Сроки консолидации составляют в среднем 8-12 недель, при этом у большинства пациентов достигается хороший функциональный результат. Однако в отдельных случаях возможно формирование хронического болевого синдрома и ограничений объёма движений в плечевом суставе [1]. В острых случаях, а также при послеоперационных несращениях может быть показано применение протокола ранней мобилизационной реабилитации с акцентом на восстановление движений и функции [11].
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача