Тендинопатия проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра представляет собой патологическое состояние, которое может включать дегенерацию волокон сухожилия, частичные разрывы и воспаление тканей вблизи сухожилия [5]. Характеризуется глубокой локализованной болью в проекции седалищного бугра, которая усиливается при беге, выпадах, приседаниях и длительном сидении [4].

Состояние чаще всего наблюдается у бегунов на длинные дистанции, спринтеров, барьеристов, а также у спортсменов, занимающихся игровыми видами спорта с частыми изменениями направления (футбол, хоккей) [1]. Помимо спортсменов, состояние нередко диагностируется у малотренированных или не занимающихся спортом людей [2][3].

Причины возникновения

Причина возникновения тендинопатии проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра обусловлена комплексом факторов, преимущественно связанных с нагрузкой. Одной из ключевых причин является нарушение тренировочного режима — резкое увеличение объема и интенсивности тренировок, особенно при включении спринтов, выпадов, бега в гору и преодоления препятствий. Эти типы активности требуют активного удлинения или сокращения мышц задней поверхности бедра при сгибании тазобедренного сустава, что усиливает компрессионное и растягивающее воздействие в зоне прикрепления сухожилия [17][18].

Все три основные мышцы задней поверхности бедра (полусухожильная, полуперепончатая и длинная головка двуглавой мышцы бедра) имеют общее прикрепление к седалищному бугру, преимущественно на его латеральной поверхности [6]. Анатомические и физиологические особенности проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра (его толщина, фиброзность, слабое кровоснабжение) предрасполагают к замедленному заживлению [8].

Другими провоцирующими факторами являются чрезмерные статические растяжки, типичные для занятий йогой и пилатесом, где используются глубокие позы с максимальным сгибанием в тазобедренных суставах [4]. Кроме того, у некоторых пациентов симптоматика может развиваться из-за длительного сидения [19].

Внутренние факторы риска:

• мышечный дисбаланс и снижение гибкости;
• разная длина ног;
• гипермобильность суставов;
• женский пол;
• возрастные изменения: уменьшение числа и объема мышечных волокон, снижение силы [20];
• избыточная масса тела;
• дефицит проприоцепции [21];
• общая мышечная слабость и дисфункция таза [22];
• предшествующие травмы задней поверхности бедра, паха или коленного сустава [20];
• миофасциальные триггерные точки, ассоциированные с болью в задней части бедра и сниженной гибкостью [20];
• тугоподвижность и слабость как мышц задней поверхности бедра, так и четырёхглавой мышцы бедра;
• нарушения пояснично-тазового ритма и общей стабилизации;
• история других травм нижней конечности;
• раздражение седалищного нерва.

Внешние факторы риска:

• перетренированность и чрезмерные повторяющиеся нагрузки;
• недостаточная физическая подготовка;
• неблагоприятные условия окружающей среды;
• некачественное оборудование;
• отсутствие адекватной разминки [20];
• усталость [20].

Именно сочетание перечисленных внутренних и внешних факторов приводит к перегрузке сухожилия и микроповреждениям, которые могут не вызывать сразу выраженной клинической картины. Хотя в норме такие повреждения способны восстанавливаться, при неблагоприятных условиях нарушается процесс заживления, что способствует формированию стойкой тендинопатии [8].

Клиническая картина

Тендинопатия проксимального сухожилия мышц задней поверхности бедра характеризуется типичной болью, свойственной патологиям сухожилий:

1. Локализованная боль в области седалищного бугра, часто глубокая и тянущая, с иррадиацией по задней поверхности бедра [4][22].
2. Болевые ощущения могут уменьшаться после нескольких минут физической активности, но затем вновь усиливаются, особенно после значительной нагрузки [4].

Частыми провоцирующими действиями являются:

• движения с глубоким сгибанием в тазобедренном суставе (приседания, выпады);
• длительное сидение, особенно на твердых поверхностях;
• бег на длинные дистанции или другие повторяющиеся действия [4].

Дополнительные проявления включают:

• усиление боли при растяжке или продолжении упражнений, особенно при сохранении тренировочной нагрузки [1];
• скованность по утрам или при начале движения после продолжительного отдыха [4];
• в отличие от острых травм, симптоматика обычно развивается постепенно, без выраженного травматического события [24];
• с состоянии покоя (стоя, лёжа, при медленной ходьбе по ровной поверхности) симптомы, как правило, отсутствуют, поскольку эти виды активности не вызывают энергонакопления или сжатия [4];
• раздражение седалищного нерва возможно вследствие его близости к седалищному бугру, особенно при наличии фиброзных изменений [8];
• состояние классифицируется как тендинопатия, а не тендинит, что подчеркивает его дегенеративную, а не воспалительную природу [5].

В ряде случаев наблюдается компрессия седалищного нерва фиброзной тканью между сухожилием полуперепончатой мышцы и седалищным нервом на уровне седалищного бугра.

Диагностика тендинопатии мышц задней поверхности бедра

Основным методом подтверждения диагноза является МРТ, которая позволяет выявить утолщение, частичный разрыв, воспаление и отек сухожилия в области седалищного бугра. Также может наблюдаться реакция костного мозга в виде отека, особенно при выраженном повреждении. При тендинопатии характерно усиление сигнала на T1-взвешенных изображениях без патологий на T2-взвешенных изображениях с подавлением жира [1][5].

УЗИ также используется в диагностике, однако он не позволяет достоверно визуализировать отек костного мозга и в целом уступает МРТ [25].

Для клинической диагностики применяются тесты на пассивную растяжку, обладающие умеренной и высокой чувствительностью и специфичностью [26]:

• Тест на растяжку согнутого коленного сустава: пациент лежит на спине, бедро согнуто на 90°, специалист выпрямляет коленный сустав. Может проводиться самостоятельно с использованием ленты.
• Модифицированный тест на растяжку согнутого коленного сустава: в положении лёжа с выпрямленными ногами врач сгибает тазобедренный и коленный сустав, а затем быстро выпрямляет колено.
• Тест Пуранена-Орава: активная растяжка в положении стоя с согнутым тазобедренным суставом и выпрямленным коленным суставом при опоре стопы под углом 90°.

Хотя эти тесты важны для диагностики, они не заменяют визуализацию, особенно в слабо выраженных случаях, где тесты могут быть ложноотрицательными [4][26].

Пальпация области седалищного бугра может вызывать боль, но имеет низкую специфичность и ограниченную диагностическую ценность [27]. Рекомендуется учитывать результаты пальпации в контексте анамнеза и других тестов [4][28].

Для оценки симптомов также применяются тесты с возрастающей нагрузкой на проксимальное сухожилие. Нагрузка увеличивается за счёт повышения угла сгибания в тазобедренном суставе [4][29]. Примеры:

1. мост на одной ноге с согнутым коленом — низкая нагрузка;
2. мост с упором в плечи — умеренная нагрузка;
3. становая тяга на одной ноге — высокая нагрузка.

Тесты выполняются поэтапно, начиная с медленных движений. При отсутствии симптомов скорость увеличивается. Оценка интенсивности боли на каждом этапе даёт представление о тяжести поражения [4][29].

При диагностике важно исключить другие причины боли:

• патологии поясничного отдела позвоночника;
• седалищный бурсит;
• синдром грушевидной мышцы;
• дисфункция КПС;
• импинджмент-синдром тазобедренного сустава;
• апофизит или отрывной перелом у подростков;
• разрыв глубоких ягодичных мышц;
• стрессовый перелом седалищной или лобковой кости;
• частичный/полный разрыв мышц задней поверхности бедра.

Методы лечения тендинопатии мышц задней поверхности бедра

Противовоспалительные препараты

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может временно облегчить боль в области сухожилия, особенно в острой фазе. Они также способны снижать активность теноцитов и подавлять сигнальные пути [8][44]. При этом нет убедительных данных, что НПВП замедляют восстановление сухожилия. В частности, использование ибупрофена не показало негативного влияния на адаптацию сухожилий к силовой нагрузке [4].

Инъекции кортикостероидов

В более тяжёлых случаях, не поддающихся реабилитации, возможны инъекции кортикостероидов в мягкие ткани вблизи сухожилия. Введение препарата непосредственно в сухожилие не рекомендуется из-за риска его ослабления и возможного разрыва, особенно у активно тренирующихся пациентов [3]. Согласно Frederickson et al. [1], наибольшую эффективность инъекции кортизона демонстрировали у пациентов с выраженным отёком вокруг седалищного бугра и минимальным утолщением сухожилия по данным МРТ. Несмотря на краткосрочное облегчение, симптомы часто рецидивируют.

Инъекции богатой тромбоцитами плазмы (PRP)

Инъекции богатой тромбоцитами плазмы (PRP) представляют собой инновационный подход, направленный на стимуляцию регенерации тканей за счёт высвобождения факторов роста и цитокинов из α- и плотных гранул тромбоцитов [8][45]. Лабораторные исследования показали усиление миграции, пролиферации и дифференцировки клеток, участвующих в восстановлении мягких тканей [46]. Однако клинические данные пока недостаточны, чтобы уверенно рекомендовать PRP для лечения тендинопатий опорно-двигательного аппарата [47].

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ)

Исследование Cacchio et al. [48] показало высокую эффективность ЭУВТ при тендинопатии проксимального отдела мышц задней поверхности бедра по сравнению с традиционным консервативным лечением. Однако результаты были основаны на небольшой выборке, что ограничивает их обобщаемость [49].

Кроме того, сравнение проводилось с устаревшими протоколами реабилитации, включающими:

• ультразвук ежедневно (2 недели);
• фрикционный массаж 3 раза в неделю;
• растяжки и изотонические упражнения (3 недели);
• приём НПВП в течение первой недели.

Методики упражнений в исследовании отличались от современных подходов в реабилитации тендинопатии, ориентированных на контролируемую прогрессирующую нагрузку. Таким образом, необходимы дополнительные рандомизированные исследования по сравнению ЭУВТ с актуальными и более эффективными протоколами реабилитации [49].

Реабилитация при тендинопатии мышц задней поверхности бедра

Контроль и корректировка тренировочной нагрузки — основной принцип реабилитации, особенно при выраженных симптомах [4]. До снижения чувствительности и перехода боли в стабильную форму следует избегать сжимающих и энергонакопительных нагрузок, включая глубокие приседания, выпады, бег в гору и резкие старты.

Допускается умеренная активность (например, бег по ровной поверхности) при условии, что боль не превышает 3/10 по шкале ВАШ и исчезает в течение 24 часов после нагрузки [4]. Анализ провоцирующих движений и времени возникновения симптомов помогает определить реакцию на нагрузку и внести коррективы. Если боль усиливается после тренировки, такие действия следует временно исключить.

Общие принципы назначения упражнений:

• постепенное увеличение нагрузки с контролем боли (менее 3/10 по шкале ВАШ);
• симптомы не должны прогрессировать;
• боль должна исчезнуть в течение 24 часов после тренировки;
• программа подбирается индивидуально с учётом особенностей кинетической цепи;
• продолжительность программы может составлять 3-6 месяцев, а этапы зависят от реакции на нагрузку [4][30][33][35].

Далее представлены этапы реабилитации и примеры упражнений для каждого этапа.

Этап 1: изометрическая нагрузка

Цель — уменьшить боль и начать безопасную нагрузку без компрессия сухожилия. Положение тазобедренного сустава — нейтральное или с минимальным сгибанием (20-30°) [4][29][37].

Упражнения:

• изометрические сгибания коленного сустава;
• ягодичный мост с нейтральным положением тазобедренного сустава;
• изометрические тяги на прямых ногах;
• разгибание туловища.

Повторять упражнения следует несколько раз в день, подбирая интенсивность по симптоматике [38].

Этап 2: изотоническая нагрузка при минимальном сгибании тазобедренного сустава

Цель — восстановление силы мышц задней поверхности бедра, преимущественно в безопасной амплитуде движения [39]. Используется медленные сокращения с большим усилием (HSR) с концентрическими и эксцентрическими фазами, предпочтительно вместо изолированной эксцентрики [30][40][41].

Принципы:

• начинать с интенсивности 15МП, переходя к 8МП;
• 3-4 подхода через день;
• концентрическая и эксцентрическая фаза по 3 секунды;
• выполнение изометрических упражнений в промежуточные дни.

Упражнения:

• ягодичный мост на одной ноге;
• разгибание тазобедренного сустава лёжа на животе;
• сгибание коленного сустава лёжа на животе;
• нордические наклоны;
• сгибание ног лёжа на спине.

Этап 3: изотоническая нагрузка с увеличенным сгибанием тазобедренного сустава (70-90°)

Цель — адаптация к более функциональной амплитуде движений и наращивание силы мышц. При минимальной боли (0-3/10 по шкале ВАШ) включаются упражнения с увеличением сгибания тазобедренного сустава. Продолжается медленное и контролируемое выполнение [4][29].

Упражнения:

• выпады на платформу;
• зашагивания на платформу;
• становая тяга;
• румынская тяга.

К концу этого этапа пациент должен уверенно переносить спортивные нагрузки без обострения симптомов.

Этап 4: энергонакопительная нагрузка

Этап показан для возвращающихся в спорт пациентов с нагрузками на нижнюю конечность. Начинается при:

• отсутствии боли (менее 3/10 по шкале ВАШ) при нагрузочных тестах;
• нормальной силе и контроле движений;
• адекватном прогрессе в предыдущих этапах [4][42].

Принципы:

• первый день – упражнения этапа 1 (облегчение);
• второй день – упражнения этапа 2-3 (средняя нагрузка);
• третий день – упражнения этапа 4 (высокая нагрузка);
• повтор цикла 2 раза в неделю с одним днём отдыха между.

Упражнения:

• спринтерские сгибания ног;
• прыжки с высоким подъёмом колен;
• разножка, прыжки шагом и по лестнице;
• махи гирей;
• упражнения с ротационными движениями.

Возвращение в спорт

Возвращение в спорт допустимо при:

• устойчивости к специфическим нагрузкам вида спорта;
• боли менее 3/10 по шкале ВАШ, проходящей за 24 часа;
• отсутствии прогрессирования симптомов [4][34].

Важно избегать резкого увеличения объёма тренировок. Особую осторожность следует проявить при возвращении к бегу в гору и скоростным действиям. В командных видах спорта рекомендована этапная прогрессия активности перед возвращением к соревнованиям.

Дополнительные методы:

• акупунктура и техники мягких тканей: ограниченные данные, но возможны положительные эффекты [17];
• массаж и мануальная терапия: помогают при нарушениях в кинетической цепи, но не улучшают нагрузочную способность [4][35];
• хирургическое вмешательство: при неэффективности консервативной терапии проводится декомпрессия нерва и резекция фиброзных участков [20].

Упражнения при тендинопатии мышц задней поверхности бедра

Упражнения при тендинопатии мышц задней поверхности бедра включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава. Также доступен мастер-класс по современному подходу в реабилитации при тендинопатиях нижних конечностей.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача