Перелом вертлужной впадины является относительно редкой травмой тазобедренного сустава. Его частота составляет около 3 случаев на 100 000 населения ежегодно [2].
Чаще всего такие переломы возникают у молодых людей в результате высокоэнергетических травм, например, дорожно-транспортных происшествий или падений с высоты. В пожилом возрасте переломы вертлужной впадины встречаются реже, но их частота растёт из-за увеличения продолжительности жизни и распространённости остеопороза. Даже падение с высоты собственного роста может привести к повреждению вертлужной впадины у пациентов с пониженной минеральной плотностью костной ткани [3].
Краткий обзор анатомии
Вертлужная впадина представляет собой чашеобразное углубление в тазовой кости, служащее сочленяющей поверхностью для головки бедренной кости. Анатомически она формируется за счёт трёх костей таза — подвздошной, седалищной и лобковой, слияние которых происходит в области вертлужной ямки.
Структурно вертлужная впадина подразделяется на переднюю и заднюю колонны, каждая из которых играет ключевую роль в стабилизации тазобедренного сустава [1]:
Задняя колонна
Простирается от седалищно-лобковой ветви до подвздошной кости, включая:
- большую и меньшую седалищные выемки;
- основную часть четырёхугольной пластинки;
- седалищную бугристость.
Эта колонна формирует опору задней части впадины и участвует в передаче нагрузки при вертикальных усилиях.
Передняя колонна
Включает в себя:
- верхнюю лобковую ветвь;
- весь передний край таза;
- переднюю стенку тазобедренного сустава;
- часть крыла подвздошной кости.
Эта структура обеспечивает стабильность передне-медиального сегмента вертлужной впадины.
Таким образом, вертлужная впадина представляет собой анатомическое слияние трёх костей таза, образующих прочное, но подверженное сложным нагрузкам сочленение, необходимое для вертикальной устойчивости и нормальной функции тазобедренного сустава.
Механизм травмы
Основной механизм травмы связан с тем, что при приложении большой силы головка бедренной кости действует как молоток, углубляясь в вертлужную впадину и вызывая её разрушение. Это может сопровождаться повреждением суставной поверхности, что увеличивает риск посттравматического артроза [4][5].
Классификация переломов Жюде-Летурнеля
Наиболее широко используемой и признанной системой классификации переломов вертлужной впадины является классификация Жюде-Летурнеля, согласно которой выделяют 5 наиболее часто встречающихся типов переломов, составляющих до 90% всех случаев [1]:
1. Перелом обеих колонн
- Затрагивает переднюю и заднюю колонны.
- Проходит через запирательное кольцо.
- Характерный признак — смещение седалищной опоры, свидетельствующее о потере способности вертлужной впадины выдерживать нагрузку.
2. Поперечный перелом
- Вовлекает обе колонны.
- Характеризуется нарушением целостности подвздошно-гребенчатой и подвздошно-крестцовой линий.
3. Т-образный перелом
- Похож на поперечный, но дополнительно распространяется вниз через запирательное кольцо.
- В отличие от перелома обеих колонн не связано с отрывом крыла подвздошной кости.
4. Поперечный перелом с задней стенкой
- Поперечный перелом, сопровождающийся повреждением задней стенки вертлужной впадины.
5. Изолированный перелом задней стенки
- Один из наиболее распространённых вариантов (до 27% случаев).
- Задняя стенка раздроблена, подвздошно-гребенчатая линия сохранена, но может быть нарушена подвздошно-крестцовая линия [1][7][8].
Механизм травмы и положение головки бедренной кости
Положение головки бедренной кости в момент удара существенно влияет на тип перелома [7]:
- Экзоротация — повреждение передней части вертлужной впадины.
- Эндоротация — задняя часть или Т-образный перелом (в зависимости от степени вращения).
- Приведение — поперечный или Т-образный перелом (повреждается верхнелатеральная часть впадины).
- Отведение — поперечный или Т-образный перелом (затрагивается нижнемедиальный отдел).
- Сгибание бедра (90°) — перелом задней колонны, вне зависимости от положения колена.
Также травма может отличаться в зависимости от массы и телосложения пациента, так как кинетическая энергия при ударе варьирует [7].
Диагностика перелома вертлужной впадины
Точная диагностика переломов вертлужной впадины имеет ключевое значение для выбора тактики лечения. Она включает в себя клиническую оценку, визуализационные методы и классификацию переломов по общепринятой системе.
- Рентгенография таза позволяет выявить основные линии перелома, оценить соотношение фрагментов и анатомические ориентиры.
- Компьютерная томография (КТ) предоставляет трёхмерную картину, позволяющую более точно оценить:
- степень и конфигурацию перелома;
- вовлечение суставной поверхности;
- наличие внутрисуставных костных фрагментов [6].
При переломах вертлужной впадины необходимо также учитывать вероятность сопутствующих травм, таких как:
- повреждение седалищного нерва;
- переломы в области коленного сустава;
- другие костные повреждения таза и нижней конечности [6].
Методы лечения перелома вертлужной впадины
Тактика лечения переломов вертлужной впадины зависит от степени смещения, стабильности тазобедренного сустава, а также возраста пациента и сопутствующих факторов, таких как наличие остеопороза или других повреждений опорно-двигательного аппарата.
Консервативное лечение
Применяется при:
- минимальном смещении (менее 2-3 мм);
- отсутствии нарушений конгруэнтности сустава;
- стабильности тазобедренного сустава.
Методы включают:
- постельный режим или ограничение осевой нагрузки;
- медикаментозное обезболивание;
- реабилитацию для восстановления подвижности и профилактики контрактур.
Хирургическое лечение
При смещении более 3 мм и/или наличии нестабильности в суставе рекомендуется хирургическое вмешательство [7].
Открытая репозиция и внутренняя фиксация — основной метод хирургического лечения. Для стабилизации перелома и восстановления анатомической конгруэнтности вертлужной впадины используются пластины и винты [8][9].
Однако у пожилых пациентов с выраженным остеопорозом и низким уровнем физической активности, такой подход может не давать стабильной фиксации.
В таких случаях рассматривается тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, особенно у пациентов с:
- полифрагментарными переломами;
- неустранимыми дефектами суставной поверхности;
- тяжелым остеопорозом;
- исходным остеоартрозом;
- низким функциональным состоянием [4][5].
Выбор метода лечения требует индивидуальной оценки, включая:
- характер перелома (по классификации Жюде-Летурнеля);
- предыдущие функциональные возможности пациента;
- когнитивный статус и риск послеоперационных осложнений [5].
Реабилитация после перелома вертлужной впадины
Тактика реабилитации зависит от способа лечения (консервативного или хирургического), стабильности перелома и общего состояния пациента. Основные цели — предотвращение осложнений от иммобилизации, восстановление функции тазобедренного сустава и обеспечение безопасного возвращения к активности.
Безоперационная реабилитация
Показано при:
- отсутствии смещения или его незначительной степени;
- неповреждённой несущей поверхности вертлужной впадины [10].
Ключевые принципы:
- Контроль боли — с помощью медикаментозной терапии.
- Функциональная реабилитация — начинается как можно раньше, чтобы предотвратить тромбоэмболические осложнения, пневмонию и потерю мышечной массы.
- Рентгенологическое наблюдение — для оценки консолидации и исключения вторичного смещения.
Методы реабилитации включают:
- упражнения на подвижность в коленном и голеностопном суставах;
- упражнения на стабилизацию таза и туловища;
- тренировку ходьбы с частичной нагрузкой под контролем.
Послеоперационная реабилитация
При хирургическом лечении программа реабилитации строится с учётом степени фиксации и индивидуальных особенностей пациента.
Этапы реабилитации:
- 0-2 недели:
- покой, контроль боли, профилактика тромбозов;
- пассивные упражнения на объём движений (в основном в положении лёжа или сидя).
- 2-6 недели:
- активные упражнения без нагрузки (например, сгибание/разгибание коленного и тазобедренного суставов);
- изометрические упражнения для ягодичных мышц и мышц бедра.
- 6-10 недели:
- начало частичной осевой нагрузки, обычно с использованием вспомогательных средств (например, ходунков или костылей);
- прогрессия исходя из переносимости нагрузки при увеличении опоры на оперированную конечность.
- 10-12 недель и далее:
- переход к полной нагрузке;
- восстановление равновесия, координации и силы;
- включение функциональных упражнений (ходьба по лестнице, тренировка ходьбы на неровных поверхностях).
Особенности и ограничения
- У пожилых пациентов и пациентов с остеопорозом — реабилитация проводится особенно осторожно, с учётом высокого риска повторных переломов.
- Пациенты, перенёсшие тотальное эндопротезирование, могут начинать активную реабилитацию раньше, чем после открытой репозиции и внутренней фиксации, при условии стабильной фиксации протеза.
Упражнения после перелома вертлужной впадины
Упражнения после перелома вертлужной впадины включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача