Разрушение внутреннего диска (англ. internal disc disruption) – это деградация содержимого пульпозного ядра межпозвоночного диска без развития грыжи диска, она развивается, образуя радиальную трещину, проходящую от ядра к кольцу, вызывая разрыв кольца и раздражение свободных нервных окончаний, если она достигает наружной трети фиброзного кольца, радиальная трещина стимулирует химические и механорецепторы, вызывающие боль [1]. Считается, что повторяющиеся сдвиги, осевая нагрузка и сдавление диска связаны с развитием трещин, что приводит к перелому концевой пластины позвонка, при котором могут образовываться трещины, содержащие материал ядра разрушенного диска [2]. Это может вызвать аутоиммунный ответ [3].
Синдром ВРД был впервые предложен Кроком (1970), он был определен как боль в поясничном отделе позвоночника с отраженной болью или без нее, исходящая от межпозвоночного диска, вызванная внутренним нарушением нормальной структурной и биохимической целостности симптоматического диска [4][3].
Механизм травмы
Внутренний разрыв межпозвоночного диска – это подгруппа дискогенной боли. Сжимающая нагрузка на межпозвоночный диск приводит к перелому концевой пластины позвонка, и, если перелом не заживет, это вызовет деградацию диска (ВРД).
Распространенность ВРД, по оценкам, составляет 39% (95% ДИ: от 29% до 49%) у девяноста двух пациентов с хронической LBP. [5] В более позднем исследовании распространенность составила 42% (95% доверительный интервал [ДИ] = 35 – 49%). [6]
Классификация
Эта классификация соответствует модифицированной шкале дискограмм Далласа. Где степень 0 – это обычный диск. Часто 1-я, 2-я степени не ассоциируются с болью, а 3-я и 4-я степени – с болью. [8][9]
Клиническая картина
Симптомы пациента будут проявляться центральной болью в пояснице, боль описывается, как глубокая, тупая, ноющая, и уменьшается при разгибании или в положении лежа. Сидение, вождение, скручивание, сгибание, кашель и маневр Вальсальвы усугубляют симптомы [1].
Описание Кроком ВРД включало следующие особенности:
- Низкая подвижность позвоночника при физических нагрузках, непреодолимая боль в спине с усилением боли
- Боль в ноге
- Заметная потеря веса
- Глубокая депрессия
- Потеря энергии [10]
Согласно классификации хронической боли IASP, ВРД имеет следующие особенности:
- Боль в поясничном отделе позвоночника, с отраженной болью в поясе или нижних конечностях, или без нее;
- Боль усугубляется во время движения, которые нагружают межпозвоночный диск [4]
Согласно Sehgal (2000), большая часть симптомов пациента:
- Распространенная тупая боль
- Глубокая, жгучая, стреляющая боль в спине
- Ощущение слабой, неустойчивой спины
- Нередко боль переносится в бедра и нижние конечности
- Различная степень непереносимости сидения
- Движения поясничного отдела позвоночника медленные, осторожные и ограниченные
- Травма при подъеме в анамнезе предшествует боли в спине в острых случаях
- Боль и мышечный спазм менее выражены и менее заметны в постоянных случаях [11]
Диагностика внутреннего разрыва межпозвоночного диска
Одного только физикального обследования недостаточно для установления диагноза ВРД. Диагностическая визуализация, однако, способствовала постановке диагноза ВРД.
- Рентгеновские снимки и компьютерные томограммы (КТ), как правило, являются нормальными. [11]
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет идентифицировать области зоны высокой интенсивности/высокого сигнала заднего фиброзного кольца на изображении T2 с потерей интенсивности сигнала, коррелирующей с аномальной морфологией диска на дискографии. [15][4]
- Провокационная дискография – золотой стандарт диагностики дискогенной боли в пояснице. Это физиологический тест, который четко определяет, является ли диск болезненным. В диск, подозреваемый в причинении боли, вводят рентгенопрозрачный краситель. Цель состоит в том, чтобы спровоцировать клинические симптомы и выявить морфологические нарушения в фиброзном кольце. [3] Тест считается положительным, если при стимуляции предполагаемого болезненного диска воспроизводится конкордатная боль человека, а инъекция соседних дисков не воспроизводит типичные симптомы. [5] У бессимптомных людей дискография безболезненна, но часто бывает болезненной у людей с болью в пояснице. Компьютерная томография после дискографии может быть использована для оценки степени внутреннего разрушения диска.
Несмотря на клиническое применение дискографии, ее эффективность подверглась сомнению из-за высоких показателей ложноположительных результатов. [3][6][10] Это также связано с процедурными рисками, является дорогостоящим и может быть труднодоступным. [11] Дискография также приводит к ускоренной дегенерации диска по сравнению с контрольной группой. [12]
Критерии диагностики ВРД от Международной ассоциации по изучению боли:
- Боль в поясничном отделе позвоночника, с отраженной болью в поясе или нижних конечностях, или без нее;
- Боль усугубляется во время движения, которые нагружают межпозвоночный диск [4]
- МРТ или КТ не показывают видимой грыжи межпозвоночного диска
- Инъекция диска выше или ниже предполагаемого болезненного диска не должна вызывать боли
- Диагностические критерии поясничной дискогенной боли должны быть выполнены, включая:
-
- Селективная анастезия предполагаемого симптоматического межпозвоночного диска полностью снимает привычную боль или показывает, что любая сохраняющаяся боль может быть отнесена к какому-либо другому сосуществующему источнику или причине.
- Провокационная дискография предположительно симптоматического диска воспроизводит привычную боль пациента, но не менее двух соседних дисков, и боль не может быть отнесена к какому-либо другому источнику, иннервируемому теми же сегментами, что и симптоматический диск.
- КТ-дискография должна демонстрировать 3-ю или более высокую степень разрушения кольца.
Обследование
Очень сложно поставить клинический диагноз только на основании анамнеза и физического обследования, когда нет объективных клинических данных. Не существует клинического теста, который мог бы провести различие между пациентами с ВРД и пациентами с другими заболеваниями. [5] Единственным убедительным средством установления ВРД является провокационная дискография, описанная выше.
Дифференциальная диагностика
Грыжа межпозвоночного диска:
Распространение материала диска вблизи межпозвоночного пространства диска, вызывающее механическое сжатие нервного корешка. При котором грыжа пульпозного ядра может вызывать боль в спине/ногах.
Поврежденный диск:
Fernston заметил, что простой разрыв межпозвоночного диска без грыжи может иметь клинические проявления, аналогичные грыже пульпозного ядра [12].
Дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков:
Межпозвоночный диск переходит от бессимптомного состояния к боли, возникающей в результате дегенеративных изменений. Хотя изменение морфологии диска может протекать бессимптомно, существуют различные механизмы, которые могут привести к бессимптомному дегенеративному заболеванию диска. [13] [14] Считается, что ВРД не зависит от дегенеративного диска, который связан со старением и чаще всего протекает бессимптомно.
Методы лечения внутреннего разрыва межпозвоночного диска
1) Фармакологическое лечение
Фармакологическое лечение в обезболивающих целях может включать применение ацетаминофена (парацетамол), нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов или опиоидов. [13]
2) Минимально инвазивные интервенционные процедуры:
- Интрадисковая инъекция стероидов
- Радиочастотная денервация
- - Интрадисковая электротермальная терапия (ВЭТ)
3) Хирургическое лечение:
Внутренний разрыв межпозвоночного диска можно лечить хирургическим путем, сращивая позвонки на уровне разрыва диска.
К недостаткам хирургического сращения относятся:
- Неспособность поддерживать высоту межпозвоночного диска
- Меньшее сегментарное движение на слитых уровнях, что может способствовать цефалокаудальному стенозу фораминальных нервов и перегрузке соседних уровней диска [11]
Большинство симптомов должны реагировать на консервативное медикаментозное лечение, относительный покой и физиотерапевтическое вмешательство [16]
Реабилитация после внутреннего разрыва межпозвоночного диска
Основными целями лечения являются улучшение функций и качества жизни, лечение боли и, в долгосрочной перспективе, предотвращение будущих травм спины и инвалидности.
1) Динамическая поясничная стабилизация (стабильность кора):
Традиционно стабильность кора относится к активному компоненту стабилизирующей системы. Это включает в себя локальные мышцы, которые обеспечивают сегментарную стабильность (например, поперечная мышца живота, поясничная многораздельная мышца) и/или общие мышцы (например, прямая мышца живота, мышцы, выпрямляющие позвоночник), которые обеспечивают движение туловища/создание крутящего момента и помогают в стабильности при выполнении более сложных с физической точки зрения задач. [14]
2) Механическая диагностика и терапия (метод Маккензи) [15]:
Метод Маккензи использует реакцию пациента на повторяющиеся движения поясницы, чтобы оценить, какие движения уменьшают наиболее периферические симптомы человека. Затем эти движения объединяются в индивидуальный режим упражнений.
МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой
Ортопед в Тюмени - консультация врача